体外模拟预混法应用于老年危重患者血管活性药物管路更换的临床效果

郭 妍,石海燕,马 骁,王 璐,马雅维

对于循环不稳定的危重患者常需依赖血管活性药物维持有效循环，但血管活性药物具有剂量敏感、作用迅速及半衰期短的特点，微小的剂量改变即可对血流动力学产生影响、引起血压及心率的改变，因此精准、微量、匀速、持续的静脉泵注，对临床治疗有较大的影响。临床按药物降解规律及无菌要求，24 h必须重新配置药液并更换输注管路，血管活性药物的输注也会因此而中断；更换后的药物输注在微量泵启动和药物进入延长管这两个环节存在延迟。老年患者血管弹性下降、舒缩功能减退，心血管系统代偿性反应不足，血管活性药物输注骤然中断或用量突然改变都易打破血流动力学稳态，产生较大的危害，影响患者病情转归。本研究采用“体外模拟预混法”进行血管活性药物的管路更换，探讨缩短输注中断时间、解决输注延迟问题，以期最大限度减小管路更换导致的血流动力学波动，降低对患者的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2016-06至2020-10在解放军总医院第二医学中心心内科诊治，应用血管活性药物的老年危重患者98例，其中男86例，女12例，年龄74～104岁。随机分为治疗组和对照组，每组49例。纳入标准：(1)年龄≥60岁；病危或病重，出现休克或急性心力衰竭；(2)留置有大静脉导管或PICC导管；(3)静脉泵注大剂量血管活性药物维持循环稳定者[多巴胺≥10 μg(kg·min)、盐酸肾上腺素≥0.1 μg/(kg·min)、去甲肾上腺素≥2 μg/min、硝酸甘油≥1 μg/(kg·min)]。 排除标准：(1)血管活性药物使用时间<3 d；(2)血管活性药物不需要24 h持续使用者；(3)恶性肿瘤晚期、肾动脉狭窄、精神疾患、脑血管意外、躁动、谵妄的患者。两组患者年龄、性别、主要疾病类型、血管活性药物类型比较差异无统计学意义(>0.05，表1)，具有可比性。所有患者均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.2 方法

1.2.1 设备及材料 采用BeneFusion DSS微量泵及输液泵(深圳迈瑞公司生产)，MP20型监护仪(菲利普公司生产)。一次性精密过滤输液器(贝朗公司,型号：4063005CN)，微量泵管(型号规格：8722935)；50 ml一次性使用无菌溶药注射器及一次性使用连接管(型号规格：直型700 mm,山东威高公司)；一次性使用医用三通道旋阀(威海洁瑞公司)。

1.2.2 体外试验 按照医嘱及输液管理连接顺序正确连接静脉液体、泵注药物(药物给予染色)，设置输液速度为80 ml/h，微量泵输注速度0.5 ml/h(常用最低速度)，启动输液泵及微量泵开始计时，测量血管活性药物进入延长管及到达延长管末端的时间，测量5次取平均值，由此可以确定此型号微量泵启动延迟时间为23 s，药物输注总延迟时间约为131 s。为保证药物与静脉液体充分混合并到达延长管末端，设置预混时间为3 min。

1.2.3 方法 (1)对照组采用常规护理方法，将静脉液体、血管活性药物分别以输液器、微量泵管连接于三通，静脉液体连接于三通的远心端，血管活性药物连接于三通的近心端，标识清楚。连接延长管并排气，设置微量泵输注参数。撤除旧管路，以10 ml生理盐水脉冲式冲管，将新管路与大静脉导管或PICC导管连接，启动微量泵，调节输液速度(20～25滴/min或80～100 ml/h)。(2)治疗组应用体外模拟预混法进行更换输液管路。连接、排气及参数设置方法与对照组一致，撤除旧管路前先以设定的微量泵参数、静脉液体输液速度模拟预混药物3 min，再撤除旧管路、冲管、连接新管路，启动运行。

1.3 评价指标 记录两组患者管路更换前、更换后1、3、5、10 min的血压及心率，管路更换前后输液速度及微量泵输注速度相同、血压测量的体位及部位相同，连续测量3 d。对比两组管路更换后1、3、5、10 min时收缩压、舒张压及心率的平均波动值。并对两组平均动脉压恢复至更换前水平的时间进行比较。

2 结 果

2.1 两组更换管路后收缩压、舒张压、心率波动值比较 两组管路更换后1 min，收缩压、舒张压、心率波动值差异无统计学意义，更换后3、5、10 min，治疗组各项指标均明显低于对照组，差异有统计学意义(<0.05，表2)。两组平均动脉压随时间波动趋势见图1。

2.2 两组血流动力学指标恢复情况比较 治疗组5 min内平均动脉压恢复至管道更换前例数明显多于对照组，差异有统计学意义(<0.05，表3)。治疗组恢复时间>10 min仅有2例，明显少于对照组的18例，两组对比差异有统计学意义(<0.05，表3)。

3 讨 论

血管活性药物对稳定危重患者血流动力学指标具有重要作用，临床常用的血管活性药物半衰期短，多巴胺为2 min、硝酸甘油为3 min、去甲肾上腺素停药后作用时效仅维持1～2 min，依据药物剂量-效应关系，此类半衰期短的药物使用时应持续输注以维持一定的血药浓度。同时，老年危重症患者血流动力学不稳定，血管舒缩功能减退、代偿能力差，对药物依赖性大、剂量敏感。所以药物输注中断仅几分种就可引起血压、心率的波动，且波动的幅度和时间与中断的时间相关。同时，此类药物起效迅速，在更换输液管路后，随着药物通过新管路进入体内，血压、心率的波动值出现一个峰值，后逐渐回归，血压、心率数值逐渐回复到管路更换前的水平。本研究结果发现，对照组峰值出现在管路更换后3 min，在治疗组峰值出现在管路更换后1 min，与文献[6，11]不更换输液管路、仅进行血管活性药物续泵更换，发现的血压波动时间规律接近。

诸多学者对血管活性药物的续泵方法进行了研究，在单泵法中提出管对管法、管对泵法及泵对泵法，双泵法有包含并行泵速折半法、并行泵速渐降法和智能微量泵双通道中继法等。但都仅聚焦于血管活性药物用尽后的续泵环节，而24 h必须更换输液管路，发生输液中断的环节却鲜被关注。本研究根据尽可能缩短中断时间、维持原本输注速度的原则，针对微量泵启动延迟和输注管路延迟两方面的问题，采取“体外模拟预混法”进行管路更换，预先按照输注速度启动微量泵进行3 min运行，将血管活性药物和静脉液体预先混合、向前推进，充满整个输液延长管，避免了这两个环节的延迟。结果显示，运用“体外模拟预混法”，患者血压及心率波动幅度较小，对维护血流动力学的稳定有较大作用。虽然管路更换后经过一段时间的药物输注，血压、心率可逐渐恢复到管路更换前的水平，但老年危重患者血管自身调节能力差，组织、器官对血流低灌注难以耐受，易发生多器官衰竭；血管脆性大，血压骤然升高可能引发出血和卒中。心率、血压恢复时间延长可能对重要脏器产生打击，出现不可逆的损伤，甚至危及生命。本研究运用“体外模拟预混法”，治疗组5 min内平均动脉压恢复至管道更换前水平的例数明显多于对照组，治疗组恢复时间>10 min仅有2例，明显少于对照组的18例。说明在病情、输注速度恒定的情况下，缩短血管活性药物中断时间对促进血压及心率尽快恢复具有重要意义。

另外，在传统更换管路方法中常出现血压的大幅波动，临床护士通常会采用将血管活性药物静脉推注0.3～0.5 ml或加快输液速度的做法，使药物快速到达血管、抵消药物中断产生的效应，期望达到快速恢复血压水平的目的。但本研究认为由于机体对药物剂量的敏感性的不同，快速推注瞬时提高的药物剂量存在很大的个体差异，可能会产生超出预期的效应，使血压、心率过高或过低，波动加剧，反而加重对机体的损害，因此不推荐更换后直接静脉推注药物的方法。

总之，本研究采用“体外模拟预混法”为应用血管活性药物的老年危重患者更换输液管路可减小血压、心率的波动范围，缩短管路更换后血压、心率恢复的时间，有利于维持血流动力学的稳定，值得临床推广。