CT 血管造影结合血管内超声引导无对比剂完成左回旋支重度狭窄介入治疗1 例

张颖倩 高磊 陈韵岱 荆晶 何柏 蒋继国

1 临床资料

患者 男，59岁。因“活动后胸痛1个月余”于2019年3月收入中国人民解放军总医院第一医学中心。患者1个月前活动后出现胸骨后压榨性疼痛，持续2 min可自行缓解，伴胸闷、下颌发紧、黑矇、下肢乏力。2周前至当地医院就诊，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），予阿司匹林、美托洛尔、瑞舒伐他汀口服，患者症状无明显缓解。3 d前患者再次至当地医院就诊，使用80 ml碘克沙醇行冠状动脉CT血管造影（computed tomographic angiography，CTA）示：左回旋支（left circumflex，LCX）近段非钙化斑块，管腔狭窄95%，左主干、左前降支、右冠状动脉通畅，SYNTAX评分3分（图1）。行CTA后2 h患者出现头晕、视物不清、休息30 min并饮水后好转，当日晚间患者出现头面部发红、水肿，伴咳嗽，无咯血，症状缓慢缓解。为行进一步诊治至本院就诊。入院查体：体温36.2℃，心率64次/分，呼吸18次/分，血压133/74 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心律齐，未闻及杂音及心包摩擦音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；腹软，肝脾肋下未触及；双下肢未触及水肿。入院超声心动图示：主动脉瓣轻度反流，左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）65%。入院心电图未见明显异常。入院诊断：冠心病，不稳定型心绞痛，碘对比剂过敏。入院后给予患者阿司匹林100 mg、每日1次，替格瑞洛90 mg、每日2次，瑞舒伐他汀10 mg、每日1次，单硝酸异山梨酯30 mg、每日1次，酒石酸美托洛尔25 mg、每日2次药物治疗。入院后2 d患者休息状态下出现胸骨后压榨性疼痛，心电图未见明显变化，心肌酶未见升高，含服硝酸甘油5 min后好转。

患者外院CTA示LCX近段重度狭窄，在优化药物治疗过程中仍心绞痛发作，冠状动脉血运重建适应证明确。患者对碘对比剂过敏，参考外院冠状动脉CTA结果，拟行CTA融合血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）指导下无对比剂行LCX经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）。术前给予地塞米松脱敏，并获取外院冠状动脉CTA原始DICOM图像。在PCI术前，将冠状动脉CTA原始资料导入GE IGS530软件，Small Vessels模拟重建冠状动脉狭窄段，应用AutoCoronary Analysis重建CTA图像，再应用EP XpressCT协议重建冠状动脉CTA，完成冠状动脉图像三维重建。根据冠状动脉CTA采集的信息，应用Segment other object重建脊柱和气管，将冠状动脉三维图像与脊柱或气管进行解剖位置的匹配。用X线采集的患者气管、脊柱解剖位置信息和冠状动脉造影信息与CTA匹配、融合［1］。在CTA图像实时融合指导下，将6 F EBU 3.5指引导管顺利送至左冠状动脉开口，将BMW导丝送至LCX远段，runthrough导丝送至左前降支远段。在调整造影投照角度的同时，融合图像也改变相应角度，呈现相应的融合冠状动脉图像，从不同角度判断导丝在管腔内的位置。沿LCX导丝送入IVUS示：LCX中段混合型斑块，最小管腔面积1.9 mm2，斑块负荷78%，病变长度18 mm，近段参考直径3.48 mm，远段参考直径3.28 mm（图2）。根据结果决定干预L C X 病变，使用E M P I R A 2.5 mm×15 mm球囊以12 atm（1 atm=101.325 kPa）预扩张病变2次；送入Promus PREMIER 3.5 mm×20 mm支架，在CTA图像实时融合指导下完全覆盖病变，以12 atm释放；送入EMPIRA NC 3.5 mm×12 mm球囊以14 atm后扩张2次（图3）。再次行IVUS示：支架贴壁良好，膨胀良好，未见明显夹层，支架置入后最小管腔面积7.28 mm2（图4）。术中及术后患者无过敏反应，无胸闷、胸痛等不适，心电图未见明显变化，血压波动于110～130/70～85 mmHg，心率波动于60～72次/分。术后安返病房，复查心电图较入院无明显改变，患者无胸闷、胸痛等不适。术后3个月、6个月、9个月随访，患者无胸闷、胸痛发作，活动耐力良好。

图2 经皮冠状动脉介入治疗前血管内超声示左回旋支中段混合型斑块，最小管腔面积1.9 mm2，斑块负荷78%，病变长度18 mm，近段参考直径3.48 mm，远段参考直径3.28 mm

2 讨论

本例患者的临床特点：（1）中年男性，无冠心病危险因素；（2）近1个月发作性胸痛，优化药物治疗情况下仍有胸痛发作，冠心病、不稳定型心绞痛诊断成立，冠状动脉血运重建适应证明确；（3）外院冠状动脉CTA示LCX近段非钙化斑块，管腔狭窄95%，单支病变，SYNTAX评分为3分；（4）患者在外院冠状动脉CTA检查后出现碘对比剂过敏；（5）在CTA实时融合指导下，IVUS引导无对比剂完成LCX重度狭窄PCI术，术中、术后即刻、住院期间患者无不适主诉及并发症发生。

碘对比剂在冠状动脉CTA及冠状动脉PCI术中广泛应用。然而，碘对比剂过敏影响冠状动脉PCI术实施，降低患者生活质量甚至危及生命［2］。对比剂诱导的急性肾损伤（contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI）及肾功能损伤的患者使用碘对比剂行冠状动脉造影可增加肾替代治疗的发生率及死亡率［3］。主动脉瓣重度狭窄或心功能严重损伤患者对容量负荷增加敏感，对比剂的使用会增加不良事件发生率［4］。近年来在此类患者中进行了无对比剂及极低剂量对比剂PCI术的探索及应用。术中通过IVUS指导，可以更清楚地了解病变特征，评估斑块性质、最小管腔面积、病变长度、参考管腔直径，指导支架定位及释放。PCI术后，IVUS可评估支架是否充分扩张、贴壁良好、有无夹层、血肿等并发症发生。IVUS的使用可有效减小或避免对比剂的使用，对于对比剂过敏、CI-AKI高风险和血容量敏感的患者，在PCI术中应当考虑使用IVUS。但在无对比剂情况下，IVUS指导PCI术尚存在一定局限性，多用于单支病变、SYNTAX评分较低、支架置入数量较少的病例。Ali等［3］对31例肾功能损伤患者进行IVUS指导的无对比剂或极低剂量对比剂PCI，其中58%为单支病变，中位SYNTAX评分12分，中位支架置入数1枚，中位对比剂剂量为13 ml。在术后中位随访79 d中，无心肌梗死、支架内血栓形成、再次血运重建、死亡的发生。MOZART研究［4］纳入了42例冠状动脉造影指导PCI患者和41例IVUS指导PCI患者，IVUS指导组中A型及B型病变占46.8%，平均置入支架数为2枚。两组患者住院期间死亡、急性心肌梗死、支架内血栓形成发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；4个月随访时两组全因死亡、急性心肌梗死、再次血运重建、支架内血栓形成发生率比较，差异亦均无统计学意义（均P＞0.05）。Vidi等［5］在IVUS指导下无对比剂进行了冠状动脉多支病变PCI术。汤喆等［6］在IVUS指导下无对比剂进行了右冠状动脉远段PCI术，同时减少X线透视时间和射线量。IVUS指导的无对比剂或极低剂量对比剂PCI术具有较高的安全性。

但在不使用对比剂的情况下，IVUS指导PCI术具有一定的局限性：（1）对导丝远端是否穿出血管无法进行判断，针对这一风险，在导丝通过病变后可推送使其头端形成knuckle环以保证导丝走行于主支血管，并通过knuckle环大小来判断所处血管的直径大小，将导丝头端置于血管直径较大的主支内安全位置，防止造成冠状动脉穿孔。（2）IVUS无法判断冠状动脉的血流动力学情况，若患者术中因慢血流或无复流出现症状需行造影检查时，术前给予抗过敏药物脱敏，可在准备好抢救过敏性休克的同时注射极少量对比剂以观察血流情况［2］。于PCI术后应用血流储备分数、冠状动脉血流储备等进行功能学评价亦可弥补IVUS这一缺憾［4］。（3）IVUS无法判断血管远段小血栓形成，IVUS指导下无对比剂PCI术耗时较长，应在术中间断规律生理盐水推注，术后患者应于导管室拔除动脉鞘管前密切观察15～30 min［7］。

冠状动脉CTA作为一种三维成像技术，不仅可评价血管走行、管腔狭窄程度、病变长度，还可评估斑块性质、管壁情况。术前仔细了解冠状动脉CTA提供的病变部位信息，可帮助制定介入策略。术中将CTA图像与冠状动脉造影通过软件实时融合，三维图像与导管床、机架进行精确的实时监测，二维与三维图像实时联动，为手术带来实时指导，可弥补无对比剂PCI术的不足，提高成功率和安全性。Opolski等［8］采用CTA图像融合增强现实技术实时指导PCI，可准确判断病变长度及参考管腔直径，与冠状动脉造影指导组相比，具有良好的安全性和即刻手术成功率。Opolski等［9］还采用CTA图像实时指导慢性闭塞病变介入治疗，可于术中指导导丝前进，显示血管迂曲走行及钙化，指导导丝选择，与冠状动脉造影指导组相比，有效减少对比剂用量，提高PCI术的成功率，减少并发症的发生。对于存在较大分支的血管，根据CTA提供的影像信息，将另外一根导丝放置在较大的分支中，通过在X线透视下的导丝形态及走行来判断冠状动脉主支和分支的形态及关系。在支架置入时，分支中的导丝可以作为支架置入位置判断的标记，以及在必要时可以通过其行边支保护。三维CTA与冠状动脉造影图像实时融合可以实时指导PCI术时导丝、球囊、支架的位置，有利于选择支架落脚点，指导支架精准定位。冠状动脉CTA实时融合冠状动脉造影有效缩短了手术时间，为手术的安全性和有效性提供了技术支持。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突