心房颤动合并永久性下腔静脉滤器置入患者经股静脉路径导管消融可行性与操作策略的初步探讨

赵欣 苏鑫 龙德勇 桑才华 何楠 胡荣 杜昕 董建增 马长生

心房颤动（房颤）是临床工作中最常见的快速性心律失常，因其致心力衰竭、血栓栓塞风险而引起重视。导管消融作为房颤节律控制的重要手段被国内外指南广泛推荐［1-2］。随着房颤导管消融的推广，越来越多的房颤患者选择接受导管消融治疗，这使得心脏电生理医师面临的临床工作也日趋复杂化。经股静脉路径是进行房间隔穿刺，导管消融的常规路径，然而永久性下腔静脉滤器置入患者经股静脉行导管消融的可行性以及操作策略尚待阐明。当前国内外此类患者经股静脉路径行房颤导管消融的报道与经验较少。

本文拟对5例曾在首都医科大学附属北京安贞医院接受导管消融治疗的房颤合并永久性下腔静脉滤器置入患者术中操作策略以及预后进行回顾分析，旨在初步探讨此类患者经股静脉路径导管消融的可行性与初步经验。

1 临床资料

1. 1 研究对象

纳入并分析首都医科大学附属北京安贞医院房颤中心自2016年8月至2020年4月接受导管消融的永久性下腔静脉滤器置入房颤患者5例。排除标准：下肢及下腔静脉或滤器血栓形成，滤器断裂、移位等；有抗凝禁忌证；左心房、心耳血栓形成；恶性肿瘤晚期，以及可逆原因导致的房颤（如饮酒、甲状腺功能亢进等）。本研究获得北京安贞医院伦理委员会批准（D11110700300000）。研究对象均签署知情同意书。

5例患者平均年龄为（70.8±5.3）岁，平均CHA2DS2-VASC评分为（2.4±1.1）分，平均HASBLED评分（1.6±0.9）分，其中男3例（3/5）、阵发性房颤4例（4/5），见表1。患者术前行经食管超声心动图检查排除左心房、左心耳血栓形成；记录患者静脉滤器的型号、规格参数，术前影像学检查均未见静脉与滤器相关血栓形成、滤器断裂、形变与显著倾斜等情况。围术期抗凝依据欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）房颤管理指南［2］进行。

表1 5 例房颤合并永久性下腔静脉滤器置入患者临床基线数据

常规穿刺双侧股静脉后：（1）首先X线透视明确滤器位置、形态；（2）经右侧股静脉短鞘行下腔静脉造影明确滤器倾斜情况（滤器倾斜角度＞15°定义为明显倾斜）；（3）X线透视下经左侧股静脉路径将冠状窦电极（IBI， St. Jude Medical， 美国）或心腔内超声导管（Cartosound，Biosense-Webster，美国）穿行滤器，放置冠状窦电极、左心房建模；（4）经右侧股静脉短鞘置换SL1长鞘（SL1， St. Jude Medical，美国），X线透视下经导丝引导穿行滤器后完成房间隔穿刺及左心房和肺静脉造影。房颤导管消融策略同前［3］。

1. 2 结果

5例患者均因下肢静脉血栓形成置入滤器，置入中位时间为6.0（3.0，8.5）年，滤器均为不规则形（先健科技，图1F）。患者围术期抗凝：4例口服华法林，1例口服达比加群酯，术中肝素平均用量为（6 400.0±894.4）U，平均活化凝血时间为（338.0±20.2）s。5例患者平均操作时间为（114.0±21.9）min，X线暴露时间为（8.4±6.5）min。5例患者围术期均未发生消融并发症（出血、血栓栓塞及死亡等）。此外，通过X线与CT对比术前、术后滤器情况：均未发现导管导致滤器明显形变、倾斜、移位及断裂等情况（图2）。

图1 当前主流下腔静脉滤器产品与形态汇总 A～D. 伞形滤器；E. 双伞形滤器；F～I. 不规则形滤器；J～K. 螺旋形滤器

图2 心房颤动合并下腔静脉滤器置入患者导管消融术前术后滤器影像对比（后前位） A、B. 导管消融术前通过X 线影像明确滤器位置、形态及滤器与下腔静脉的成角；C、D. 导管消融术后通过X 线影像再次确定滤器位置、形态及滤器与下腔静脉的成角（白色箭头所示为腔静脉滤器）

患者中位随访时间为19.0（13.5，43.0）个月，3例维持窦性心律。因滤器抗凝需要，4例患者继续口服利伐沙班抗凝，1例继续口服达比加群酯抗凝。所有患者随访期间未发生静脉穿孔、出血、血栓形成、血栓栓塞（包括肺栓塞）以及死亡事件。

2 讨论

通过术前充分评估下腔静脉滤器型号、参数、状态，优化术中导管操作流程后，房颤合并下腔静脉滤器置入患者（结构简单、网眼较大的滤器）经股静脉路径行导管消融较为安全、可行。

下肢静脉血栓总体发病率为0.2%～0.3%，同时是肺栓塞的主要因素，而肺栓塞的死亡率高达22%，是造成住院患者死亡的第三大原因（仅次于心、脑血管意外）［4-6］。下腔静脉滤器是防治下肢静脉与盆腔静脉丛血栓脱落所致肺栓塞的一种有效滤过装置，在临床应用已长达半个世纪［7-8］。滤器可分为临时性、可回收与永久性滤器三类，经过不断研发、迭代，迄今已有20余种滤器进入临床应用（图1，表2）［9］。目前，全球下腔静脉滤器置入量约为25万例/年，约25%为永久性滤器，据此推断永久性滤器置入患者数量可观、且处于快速增长阶段［10-11］。

表2 当前主流下腔静脉滤器产品特性与参数汇总

下腔静脉滤器主要拦截直径3 mm以上的栓子，通常放置于肾静脉开口以下，滤器通过边支的倒钩固定于血管壁中［12］。滤器从形态上大致分为伞形、不规则形以及螺旋形等。滤器虽样式不同，但多分为支杆和边轨以及携带血管固定倒钩的边缘：通常滤器中间部分网眼较为致密、边轨间网眼较为稀疏［13］。静脉滤器有效预防了肺栓塞的发生，但也会对经股静脉路径的心脏介入操作带来潜在影响［14］。下腔静脉滤器术后股静脉导管消融操作涉及穿滤器操作，可能造成滤器移位、倾斜、变形甚至断裂，静脉穿孔、出血等。因此，这类患者经股静脉路径行导管消融治疗疗效与临床经验非常重要［15-16］。然而，目前尚缺乏下腔静脉滤器置入患者经股静脉导管消融治疗安全性以及操作流程优化的相关研究与经验。

本研究中5例患者均为不规则腔静脉滤器置入，涉及了常规房颤导管消融中常用的电极、导管与鞘管，左心房与右心房的操作，均未引起滤器损坏。可能与以下因素有关：（1）静脉滤器材质均为不锈钢或合金，具有一定弹性，外力导致滤器的短暂形变在外力消失后通常可以恢复形态；（2）滤器边缘有倒钩设计，使得滤器固定在血管壁上、不易于移位；（3）房颤导管消融所涉及器械（冠状窦电极、导管及鞘管）直径多数小于滤器边支网眼（冠状窦电极一般为6～7 F，鞘管与消融导管一般为8～8.5 F，超声导管为10 F），具有一定的移动空间。

然而，导管消融操作过程中以下情况也需要引起重视（图3）：（1）输送器械（导管与鞘管）应在X线全程透视下进行，尽可能使其从滤器边支或者网眼较大部位通过，进而减少器械对滤器造成影响（螺旋形与鸟巢状不规则形除外）。此外，前送与回撤电极、导管及鞘管时均应将所有的导管弯度取消，避免碰触滤器。（2）常用的SL1长鞘末端与管身有一定夹角，这增加了导管与滤器接触的可能，其头端通过滤器时更需操作谨慎。（3）穿刺房间隔后行左心房消融过程中血管穿刺部位与房间隔穿刺部位（通常为卵圆窝）两点成线，虽然左心房操作复杂，但仍使得长鞘与消融导管在下腔静脉内位置相对固定，并不易碰触、牵拉滤器。（4）导管在右心房操作过程中（如三尖瓣峡部线性消融、上腔静脉消融以及超声导管建模），鞘管或者导管失去了房间隔的锚定效应而处于相对游离状态，使导管与滤器碰触与牵拉概率增加，而容易导致滤器移位。（5）术后透视滤器是否发生位移、倾斜至关重要。由于滤器倒钩固定于血管壁，其通常不会发生位移，位移往往提示滤器受到较大力量挤压而可能造成腔静脉的损伤、穿孔甚至撕裂；而倾斜会降低其血栓拦截能力。（6）伞形与不规则形滤器外孔间隙相对较大，操作更为安全，而内孔间隙相对较大、操作损伤风险较高；螺旋形与鸟巢状不规则形滤器的编织更为致密、网眼更小，操作损伤风险较高。

图3 下腔静脉滤器与房颤消融相关导管体外关系

综上，通过患者病史详细了解静脉滤器型号、框架结构等参数，才能更好地预判操作可行性并规避并发症。术前X线、超声心动图甚至CT等影像学手段可详细评估术前滤器位置，是否合并血栓附着、滤器移位、倾斜、变形甚至断裂等情况。通过术中密切结合X线引导器械输送与操作过程能够有效减少操作风险，术后透视并对比术前滤器情况有助于并发症的早期识别与发现。综上，详细术前滤器评估与优化术中操作策略后，房颤合并下腔静脉滤器置入患者经股静脉路径行导管消融多数安全、可行。可以肯定的是，编织结构复杂、网眼致密的滤器如果进行房颤冷冻消融，由于涉及更大的器械，具有一定风险。

本研究为回顾性研究且限制于入选标准的特殊性，样本量较小，今后需要更多的样本积累经验。研究中仅仅涉及了一种类型滤器，其他类型滤器置入患者股静脉路径行导管消融操作需要更多研究证实与经验积累。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突