序贯性血液净化治疗急性中毒患者的临床价值及其对预后的影响

马立明，马 丽，沙 涛，杨 杰，杨 明

急性中毒主要是指人体在短时间内接触超过中毒量的药物或毒物后，机体出现的一系列临床表现及其病理生理变化[1]。急性有机磷农药是急性中毒常见的一种类型，具有变化急骤、病情复杂等特点，严重者会出现多器官功能障碍或衰竭，甚至可能会危及患者生命[2]。急性有机磷农药患者个体体质不同，涉及毒物种类多样，导致临床处理较为棘手。纳洛酮属阿片受体拮抗剂，可促使患者尽快恢复意识。血液净化近年来逐渐在急性中毒的治疗中应用，但是其联合纳洛酮和免疫球蛋白的治疗价值如何，仍无太多报道。本文探讨序贯性血液净化、纳洛酮联合免疫球蛋白对急性有机磷农药患者血气分析、炎症因子及预后的影响，旨在为治疗急性中毒提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择宁夏回族自治区人民医院于2019年11月至2020年4月急诊科收治急性有机磷农药患者70例进行研究，经医院伦理委员会批准(科伦审[2020]16 号)。根据入院顺序，按单双号法将全部患者分为对照组(单号入组)和观察组(双号入组)，每组各35例。对照组：男20例，女15例；年龄60～73岁，平均(67.25±3.84)岁；发病至就诊时间1～12 h，平均(5.65±1.72)h。观察组：男21例，女14例；年龄60～74岁，平均(66.76±4.69)岁；发病至就诊时间1～10 h，平均(5.48±1.80)h。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.1.1 纳入标准：①符合关于急性有机磷农药的临床诊断标准[3]；②发病至就诊≤12 h；③年龄60～80岁；④临床资料完整；⑤自愿参与，签订知情同意书。

1.1.2 排除标准：①中毒原因不明者；②入院时已无生命体征者；③患者病情严重变化者；④入院后12h内死亡者；⑤妊娠或哺乳期妇女。

1.2 研究方法：2组患者入院采取常规治疗，包括洗胃、导泻、解毒、补液、利尿、维持水电解质和酸碱平衡、维持脏器功能、预防感染等对症支持治疗。对照组在此基础上静脉注射纳洛酮(康哲(湖南)制药有限公司，国药准字H20033437)，首次剂量0.8 mg，后以0.8～1.2 mg/h持续静脉滴注；同时加用静脉注射用人免疫球蛋白(上海莱士血液制品股份有限公司，国药准字S20013054)，静脉点滴400 mg/(kg·d)，每天1次，连用3 d。观察组除了给予对照组的措施外，还增加使用序贯性血液净化治疗，首先给予序贯性血液灌流3～5 h，随后立即行连续性血液净化治疗24～72 h，血液灌流机器型号健帆800 A，连续性血液净化应用Prismer-CRRT机器。

1.3 观察指标

1.3.1 各项血气分析指标:包括动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、乳酸(LA)、pH值，采用血气分析仪检测对上述各指标进行检测。

1.3.2 血清炎症因子:主要有肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)、白介素18(IL-18)。采集空腹静脉血3 mL，抗凝并行3 000 r/min离心处理10 min，静置15 min后分离上层血清，-30 ℃保存，及时送检。采用全自动生化分析仪检测，检测方法为酶联免疫吸附法(ELISA)，试剂盒从上海荣升生物科技有限公司购买，检测时严格按照试剂盒说明操作。

1.3.3 预后情况:采用日常生活能力(ADL)评分进行评价，涵盖项目如步行、穿衣、如厕、吃饭、上下楼梯等项目，总分100分，<20分为完全需要他人帮助，20～40分为需要他人帮助较多，41～60分为需要他人帮助，>60分为基本可以独立完成，评分越高表明预后越好。

2 结果

2.1 2组血气分析指标的比较：在各血气分析指标方面，2组治疗前差异无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗后PaO2和pH值高于对照组，PaCO2、LA低于对照组，见表1。

表1 2组血气分析指标的比较

2.2 2组各炎症因子和预后的比较：2组治疗前各项指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗后TNF-α、IL-6、IL-18水平均低于对照组(P<0.05)，ADL评分高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组各炎症因子和预后的比较

3 讨论

急性有机磷农药诊断主要依据临床表现、实验室和辅助检查结果及毒物接触史。毒物进入人体后，产生毒性作用，会造成机体器质性损害和(或)机体功能障碍，导致疾病甚至死亡[4]。目前，针对急性有机磷农药救治原则主要包括以下几个方面：①迅速脱离中毒环境且清除未被吸收的毒物；②促进吸收入血毒物清除；③迅速判断患者生命体征，及时处理威胁生命情况；④对症治疗与并发症处理；⑤解毒药物应用；⑥器官功能支持与重症管理[5]。急性有机磷农药患者在抢救过程中需给予安慰，并进行心理疏导，使其积极配合治疗。

纳洛酮属阿片受体拮抗剂，可取代或者竞争性阻止阿片物质与受体结合，从而抑制垂体释放阿片肽，有效改善呼吸功能和循环功能，且可降低由β-内啡肽含量升高引起缺血、缺氧性水肿，及可增强脑细胞传导功能，促使患者尽快恢复意识[6]。静脉注射用人免疫球蛋白含有多价抗原特效性IgG抗体，具有封闭单核巨噬细胞表面的Fc受体，中和循环中的自身抗体等作用[7]。序贯性血液净化是治疗急性中毒重要的一种手段，序贯性血液净化疗法采用血液透析水溶性好，能有效清除小分子，不与血浆或蛋白质成分结合生成毒物；同时采用血液灌流是经过具有广谱解毒作用的吸附装置，以此清除血中内源性或者外源性毒物，达到血液净化的一种治疗手段[8]。本研究结果显示，观察组经治疗后的PaO2、PaCO2、LA、pH值均优于对照组，且TNF-α、IL-6、IL-18和ADL评分均优于对照组(P<0.05)，说明序贯性血液净化、纳洛酮联合免疫球蛋白治疗，可以更好地改善血气分析指标，减轻炎症反应，从而改善预后。本文还存在一些不足，如样本量较小、观察指标较少等，还需增加样本量和观察指标继续深入研究。