急性轻型缺血性卒中rt-PA静脉溶栓预后影响因素研究

齐明山，张永峰,刘 芳,赵福平,许 东,石志敏

脑卒中是导致死亡和残疾的主要原因，而我国依然是脑卒中负担最重的国家之一[1]，超过半数的缺血性卒中患者发病时症状轻微。未予静脉溶栓治疗的轻型缺血性卒中(AMIS)患者，发病3个月时遗留明显功能残疾者约占1/3，接受静脉溶栓治疗的患者会有更好的预后，但也有研究表明这类患者接受静脉溶栓治疗并无获益[2-3]。目前关于AMIS患者是否予以静脉溶栓治疗存在争议，即使接受静脉溶栓治疗，AMIS患者的预后情况亦不相同。本研究通过分析AMIS患者危险因素、病因分型及影像学资料与重组人组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)静脉溶栓治疗预后的关系，探讨影响AMIS患者rt-PA静脉溶栓治疗预后的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2016年9月至2019年6月由宁夏回族自治区人民医院神经内科收治并接受rt-PA静脉溶栓治疗的76例急性AMIS患者，其中男性46例，平均年龄(63.28±11.92)岁，女性30例，平均年龄(66.96±12.42)岁；在发病后3 个月随访时功能结局预后良好组50例(65.79%)，预后不良患者26例(34.21%)。

1.2 纳入标准 ：①年龄>18岁。②患者症状体征、神经影像学检查符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中缺血性卒中的诊断标准[4]。③入院时采用《美国国立卫生研究院卒中量表(NHISS)》对患者进行调查，总分≤5分者[5]。④发病时间在4.5 h内接受rt-PA溶栓治疗。⑤患者或家属签署知情同意书。

1.3 排除标准: ①近3个月有重大头颅外伤史或卒中史。②可疑蛛网膜下腔出血。③近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。④既往有颅内出血。⑤颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤。⑥近3个月有颅内或椎管内手术。⑦血压升高：收缩压≥180 mmHg或舒张压≥100 mmHg。⑧活动性内出血。⑨急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109/L或其他情况。⑩48 h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限)。已口服抗凝剂者INR>1.7或PT>15 s。目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常。血糖<2.7 mmol/L。CT提示多脑叶梗死(低密度影>1/3大脑半球)。

1.4 资料收集:包括年龄、性别、既往高血压、糖尿病、心房颤动、冠心病、既往脑梗死/短暂性脑缺血发作(TIA)、吸烟史、《Essen卒中风险评分量表(ESRS)》评分、发病至溶栓时间(ONT)、溶栓前血压、血糖、TOAST病因分型(分为大动脉粥样硬化型、小动脉闭塞型、心源性栓塞型、其他明确原因型和不明原因型)。

1.5 影像学检查参数与方法:采用3.0T MR(Discovery750，GE Healthcare,USA)，DWI参数：TR 3 000 ms，TE 65.6 ms，层厚/层间距5/7 mm。所有影像学资料均由1名神经科医师与影像科医师评估，若意见不一致，再次由1名影像科主任医师及1名神经科主任医师共同评估。

1.6 静脉溶栓方法:符合标准患者予以rt-PA静脉溶栓治疗，用药量为0.9 mg/kg (最大剂量为90 mg)，其中总量的10%在最初1 min内静脉推注，剩余90%使用输液泵持续静滴1 h。

1.7 神经功能及预后评价:溶栓前常规采用NIHSS评分对急性缺血性卒中患者进行评分，评定内容包括意识、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、肢体共济失调、感觉、语言以及构音障碍和忽视等，评分越高，患者神经功能缺损越严重。早期神经功能恶化(END)定义为：静脉溶栓后24 h内NIHSS评分相较溶栓后最好的神经功能状态评分增加≥2分[6]。主要有效性结局指标采用《90改良Rankin量表(mRS)》进行评分[7]，结局预后良好：mRS 0～1分；预后不良：mRS 2～6 分(包括死亡)。

2 结果

2.1 静脉溶栓预后的单因素分析:以患者溶栓治疗后90天mRS评分作为评价标准，将患者分为预后良好组与预后不良组，对2组患者可能影响rt-PA 静脉溶栓治疗有效性的预测因素进行单因素分析，与预后不良组比较，预后良好组ESRS评分、基线NIHSS评分更低(P<0.05)，内囊区新发梗死发生率更低(P<0.05)，见表1。

表1 AMIS rt-PA静脉溶栓3个月预后单因素分析

2.2 静脉溶栓治疗预后良好的独立预测因素:经Logistic回归分析显示，ESRS评分(OR=1.98，95%CI1.10～3.54，P<0.05)、基线NIHSS评分(OR=1.84，95%CI1.12～3.01，P<0.05)、内囊区新发梗死(OR=5.69，95%CI1.06～30.57，P<0.05)与AMIS溶栓后功能结局良好预后独立相关，见表2。

表2 AMIS rt-PA静脉溶栓3个月预后的多因素Logistic回归分析

3 讨论

目前急性脑梗死患者发病4.5 h内给予rt-PA静脉溶栓治疗已成为共识，但AMIS患者是否行静脉溶栓治疗仍有争议，有一项Meta分析显示使用rt-PA静脉溶栓治疗的AMIS患者有更好的预后，虽然会增加脑出血风险，但不增加死亡率[2]。本研究纳入了76例AMIS患者，50例患者3个月时预后良好，占65.79%，仅有1例发生症状性颅内出血，无死亡患者，提示AMIS患者静脉溶栓安全有效。AMIS患者即使给予rt-PA静脉溶栓治疗，仍有约1/3的患者预后不良，本研究有26例患者3个月时预后不良，占34.21%。因此，若能早期识别影响预后不良因素，我们在静脉溶栓治疗前就能预判病情，并采取相应措施阻止病情恶化。本研究通过回顾性分析，发现ESRS评分、基线NIHSS评分、内囊区新发梗死与AMIS患者预后独立相关。

目前尚无预测AMIS静脉溶栓治疗转归的指标，Kim等[8]研究显示，糖尿病是AMIS静脉溶栓不良预后的独立危险因素。本研究发现高血压、糖尿病、冠心病等单一危险因素对AMIS患者预后的影响没有统计学意义，但ESRS评分与患者预后独立相关(OR=1.98)，且评分越高预后越差，提示ESRS评分对AMIS患者静脉溶栓预后的预测更加准确，可作为预测AMIS静脉溶栓预后的工具。

卒中严重程度是预测卒中功能预后及死亡的独立因素，NIHSS评分广泛用于评价脑卒中神经功能缺损程度，反映卒中的严重程度。Romano等[5]研究表明基线NIHSS评分是影响AMIS预后的重要因素，本研究发现基线NIHSS评分是影响AMIS预后的独立影响因素(OR=1.84)，且评分越高预后越差。

研究表明NIHSS评分各项条目中，运动功能受损是AMIS预后差的决定性因素[9]，而内囊后肢及侧脑室旁是锥体束集中区，受损后常表现为肢体无力。该区域供血主要来源于大脑中动脉深穿支，多个研究显示，由于该区域侧支循环差，合并大脑中动脉深穿支病变时，即使给予rt-PA静脉溶栓治疗患者预后也较差[8,10]；本研究也证实内囊等锥体束集中区受损是预后不良的独立危险因素。

大动脉粥样硬化型是AMIS的主要病因分型，发病初期常症状轻微，但由于在梗死核心区周围常存在大面积的缺血半暗带，早期症状容易加重。Mazya等[11]研究显示合并颈内动脉末端或大脑中动脉M1段闭塞的AMIS患者，约30%发生END，其中约77%的患者临床预后不良。因此，即使发病初表现为AMIS，也应常规评估有无大血管病变，若发生END，还需积极进行血管内治疗。

本研究尚存在一些不足之处，入选的样本量较少，为单中心回顾性研究，可能存在选择偏倚，今后还需进行多中心、前瞻性研究进一步验证。

综上所述，AMIS患者实施静脉溶栓治疗相对安全， ESRS评分、基线NIHSS评分、内囊区新发梗死与患者预后相关。在对AMIS患者实施静脉溶栓治疗时应全面评估，筛选出加重风险高的患者，早期给予积极干预，以达到精准治疗的目的，争取让患者获得更好的预后。