耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染危险因素分析

温世宝 许磊 从人愿 靳冬丽

河南省中医院(河南中医药大学第二附属医院)感染管理科 河南郑州 450002

肺炎克雷伯菌属于医院获得性感染的革兰氏阴性杆菌，可以诱发呼吸系统、泌尿系统和血液系统感染[1-2]。近年来随着药物学的不断发展和侵入性操作逐渐增多，肺炎克雷伯菌耐药性的研究也相应增多，其耐碳青霉烯类药物，增加了临床治疗的难度[3-4]。耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染患者相对于药物敏感的患者，其死亡率和治疗费用均较高[5-6]。本文旨在分析耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染的危险因素情况，为指导临床用药提供理论参考，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取我院2019年2月～2020年3月收治的肺炎克雷伯菌感染患者133例为观察对象，依据是否耐药分为碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯组(观察组)73例和碳青霉烯类敏感肺炎克雷伯组(对照组)60例。收集并分析患者资料，主要包括患者的既往疾病史、致病菌分离前应用过的抗生素、侵入性操作、感染特点、给予的治疗措施等。

1.2方法

1.2.1细菌分离 参照《全国临床检验操作规程》中的要求分离细菌，细菌鉴定和药敏试验使用全自动细菌鉴定仪(法国生物梅里埃公司生产，型号VITEK2 Compact)进行鉴定。药敏试验结果判定以对美罗培南或者亚胺培南任意一种耐药即可判定为耐青霉烯类菌株。药敏试验的质控菌株是大肠埃希菌ATCC25922。

1.2.2耐青霉烯酶基因检测 仪器：PCR仪(TOYOBO 生物科技有限公司，ABI 9600 型)、全自动凝胶电泳成像系统(BD公司)；试剂：主要包括琼脂平板、药敏纸片、PCR引物、Tap 酶。检测过程：①首先采集1-2个菌落，通过煮沸法对细菌DNA模板进行制备。②PCR扩增：设定引物序列，KPC-R的引物：GTCCAGACGGAACGTGGTAT；KPC-F的引物:GCTCAGGCGCAACTGTAAGT； IMP-R的引物：GGAATAGAGTGGCTTAATTCTC；IMP-F的引物：GCAGCCAAACCACTAWGTTATCT 。建立反应体系：设定总体积为50μL，4μL的dNTPs，0.25μL的Tap酶，5μL的Buffer，0.25μL的Tap酶，1μL的上游引物，1μL下游引物，2μL的DNA模板，ddH2O将体系补足到50μL。③对扩增产物进行2%琼脂糖凝胶电泳，紫外光下观察结果。

1.3统计学分析 采用统计学软件SPSS 20.0建立数据库，计数资料采用χ2检验，以构成比表示；多因素分析采用多元Logistic回归分析，P<0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者一般情况比较 观察组73例，男52例(71.2%)，女21例(28.8)%；年龄<60岁38例(52.1%)，>60岁35例(47.9%)。对照组60例，男42例(70.0%)，女18例(30.0)%；年龄<60岁(45%)，年龄>60岁33例(55.0%)，两组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般情况比较[例(%)]

2.2两组患者科室分布比较 两组患者主要分布在神经外科、肾内科、神经内科、呼吸内科、急诊内科、ICU，二者比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者科室分布比较[例(%)]

2.3两组患者感染部位分布比较 两组患者感染部位主要分布在下呼吸道、泌尿道、血液和皮肤软组织，二者比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者感染部位分布比较[例(%)]

2.4碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯感染的单因素分析 观察组患者营养风险评分≥3分、1个月内应用碳青霉烯类药物、1个月内应用三代头孢/酶抑制剂、尿管留置、经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)、机械通气≥5d、抑酸剂≥5d、鼻饲的比例均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.5碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯感染的高危因素与赋值情况 见表5。

2.6碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯感染危险因素多元 Logistic 回归分析 1个月以内应用碳青霉烯类药物、1个月以内应用三代头孢/酶抑制剂、尿管留置是碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯感染的危险因素(P<0.05)。见表6。

2.7碳青霉烯基因检测结果 73例耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌菌株通过PCR扩增，48例(65.7%)带有blaKPC基因、7例(9.5%)带有blaIMP基因。扩增产物如图1、图2。

表4 碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯感染危险的单因素分析[例(%)]

表5 碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯感染高危因素与赋值表

表6 碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯感染危险因素多元Logistic回归分析

图1 blaKPC基因产物电泳图，目标片段为334bp

图2 blaIMP基因产物电泳图，目标片段为195bp

3 讨论

抗微生物药物已经列为2019年全世界十大健康危险因素之一[7-8]。有资料显示，2005年肺炎克雷伯菌对于亚胺培南耐药性为3.0%、美罗培南耐药性为2.9%，2017年则达到20.9%、24.0%[9-10]，同时肺炎克雷伯菌分离比例呈现逐步升高趋势。

本研究显示肺炎克雷伯菌感染主要分布在神经外科、肾内科、神经内科、呼吸内科、急诊内科、ICU；感染部位主要分布在下呼吸道、泌尿道、血液和皮肤软组织，此结果与相关研究结果基本一致[11-12]。观察组患者营养风险评分≥3分、1个月内应用碳青霉烯类药物、1个月内应用三代头孢/酶抑制剂、尿管留置、PICC、机械通气≥5d、抑酸剂≥5d、鼻饲的比例高于对照组，提示尿管留置和机械通气等侵入性操作及抗生素滥用是碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌出现的高危性因素；同时本研究还发现营养风险评分≥3分也属于高危因素，可能与此类患者机体免疫功能低下影响了治疗效果有关[13-14]。进一步多因素Logistic回归分析显示：1个月内应用碳青霉烯类药物、三代头孢/酶抑制剂及尿管留置是碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯感染的危险因素。碳青霉烯类耐药机制重要环节是形成碳青霉烯酶，外膜通透性改变，外排泵高表达，进而出现耐药性发生[15-16]。耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌耐药的重要机制是形成了产碳青霉烯酶，其包括类型主要有KPC、IMP、NDM和OXA型，其中KPC、IMP在碳青霉烯类耐药肺炎克雷菌中最为常见[17]。本研究中，73例耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌菌株通过PCR扩增结果提示48例(65.7%)带有blaKPC基因、7例(9.5%)带有blaIMP基因。此结果和既往研究基本一致，细菌耐药机制相对复杂，也可能存在多种耐药机制共存的现象，有待于进一步扩大样本量进行研究。

综上所述，1个月内应用碳青霉烯类药物、1个月内应用三代头孢/酶抑制剂、尿管留置是碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯感染的危险因素，应给予针对性措施，降低耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌感染的发生。