直接前入路与微创SuperPath入路对创伤性股骨颈骨折病人行全髋关节置换术的疗效

汤月平 顾梅

目前，股骨颈骨折的治疗可分为常规保守治疗和手术治疗[1]。老年股骨颈骨折病人机体耐受情况较差，并发多种基础性疾病，手术方式的选择至关重要[2]。全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)是目前治疗创伤性股骨颈骨折重要手术方式[3]。以往的治疗主要采取后外侧入路，对于临床医师的要求较高，对周边肌肉以及神经的损伤较大。微创SuperPath入路可在一定程度上降低局部病灶部位的损伤，在THA的治疗中，直接入路法术中肌肉以及神经的损伤较小[4]，本研究观察直接前入路与微创SuperPath入路对创伤性股骨颈骨折病人行THA的疗效。

对象及方法

一、对象

2017年1月～2019年10月收治的创伤性股骨颈骨折病人240例，男性118例，女性122例，年龄65～69岁，平均年龄(66.79±5.09)岁，体重指数平均为(24.27±2.64)kg/m2。骨折原因：跌伤98例，撞伤96例，高处坠落伤46例。合并高血压142例，糖尿病92例，高脂血症130例。纳入标准：(1)均符合THA治疗标准[5]；(2)均为首次THA治疗；(3)股骨颈骨折Garden分型Ⅲ～Ⅳ级。排除标准：影响髋关节功能的内科疾病；凝血功能障碍；既往精神异常；严重心肾疾病；多发伤。按随机分组原则，将病人随机分为观察组和对照组，每组各120例，两组病人性别、年龄、体重指数、骨折原因、基础性疾病比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。两组病人均签署知情同意书，本研究经伦理委员会论证通过。

表1 两组病人一般资料比较

二、方法

观察组采取微创SuperPath入路治疗，对照组采取直接入路法治疗。微创SuperPath入路位置为大转子尖偏向后侧0.5～1.0 cm对偏向后侧0.5～1.0 cm；直接前入路法为髂前上棘远端的3 cm处。

1.微创SuperPath入路治疗：以大转子尖偏向后侧0.5～1.0 cm对偏向后侧0.5～1.0 cm近侧弧形切口，大小6～8 cm，沿着臀大肌边缘进行分离，通过臀大肌以及臀中肌之间的间隙充分显露下方的臀小肌以及梨状肌，通过以上间隙进入髋关节囊以及梨状窝，随后对股骨柄锉进行调整，同时采用Path通道对髋臼进行调整，植入尺寸合适的股骨柄假体，对股骨头、髋臼假体以及髋关节进行复位，同时对病人被动进行屈伸、内旋、外旋以及内收等动作，检查髋关节稳定性。

2.直接前入路法：体位摆放前，使髋关节处于过伸位，在其髂前上棘远端的3 cm处向外进行切口，长度为7～8 cm，在进入Smith-Petersen间隙后，及时对股外侧动脉升支进行结扎，切开股直肌以及阔筋膜之间的筋膜层，充分暴露关节囊前侧的脂肪，对腹直肌下侧的筋膜进行松解，暴露髋臼前侧的间隙，对腹侧的关节囊进行切除，暴露其骨折线。在股骨小转子的上方进行1 cm截骨，随即取出股骨头。暴露股骨距，同时切除股骨距以上的关节囊组织，松解后侧的软组织，使用带有弧度的刮匙对其髓腔进行处理，同时对髓腔内进行骨柄置入，安装假体，缝合伤口。

3.观察指标：(1)手术情况包括手术时间、术中出血量、术后卧床时间；(2)Harris评分：分别于手术后7天、1个月以及12个月对病人的髋关节功能评价。Harris评分评估病人髋关节功能，评估活动范围、畸形程度、行走距离、行走辅助器、步态、疼痛程度等[6]；(3)术后恢复情况：包括手术前以及术后12个月起立-行走时间、单腿站立时间以及6分钟步行距离；(4)生命质量比较：采用SF-36量表对手术前以及术后12个月病人的躯体疼痛、社会功能、心理健康以及总体健康情况进行比较；(5)并发症：包括发生假体脱落情况。

三、统计学方法

结果

1.两组病人手术情况比较：两组病人手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组病人的术后卧床时间低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组病人手术情况比较

2.两组病人Harris评分比较：观察组术后7天、1个月、12个月病人的Harris评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组病人术后Harris评分比较

3.两组病人术后恢复情况比较：手术前，两组病人起立-行走时间、单腿站立时间以及6分钟步行距离比较差异无统计学意义(P>0.05)，经过治疗后，两组病人的起立-行走时间下降，单腿站立时间以及6分钟步行距离提升，观察组病人的起立-行走时间低于对照组，单腿站立时间以及6分钟步行距离高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组病人术后恢复情况比较

4.两组病人生活质量比较见表5。两组病人术前躯体疼痛、社会功能、心理健康以及总体健康情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，手术后，观察组病人躯体疼痛、社会功能、心理健康以及总体健康情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组病人生活质量评分比较(分)

A1.直接前入路体表标记;A2.直接前入路行髋关节置术的术中照片;A3.直接前入路行髋关节置换术后X光片；B1.SuperPath入路体表标记;B2.经SuperPath入路行髋关节置换术的术中照片;B3.经SuperPath入路行髋关节置换术后X光片

图1直接前入路和SuperPath入路行髋关节置换术

5.两组病人假体脱落情况比较：观察组发生假体脱落3例，对照组6例，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。典型病例术前、术后影像学检查见图1。

讨论

有研究表明，采用直接前入路治疗股骨颈骨折，能够一定程度上降低对机体臀小肌和臀小肌腱的损伤[7]，同时，对外旋短肌群以及后侧关节囊造成损伤较小[8]。但是有临床研究发现，直接前入路治疗股骨颈骨折其关节脱位率可达到2.6%[9]。

2003年，美国James CHOW等发明了SuperPath 微创入路手术方式[10]，该手术方式能够在对髋关节囊以及外旋肌的充分保护的前提下，最大程度恢复功能。

本研究结果表明，观察组病人术后7天、1个月、12个月病人的Harris评分均高于对照组。采取SuperPath 微创入路手术，可对梨状肌以及外旋短肌群进行有效保护，同时可有效保留髋关节的关节囊，手术创伤较小。与直接前入路比较，SuperPath微创手术术中解剖位置清晰，对于术中安装假体，降低因手术操作位置不当造成的并发症发生率方面具有显著优势。与直接前入路比较，SuperPath微创入路手术对于术中体位的选择更加方便。有研究指出，在对股骨颈骨折的SuperPath微创入路手术中，通过对髋关节周围软组织有效封套包裹，可降低对于关节囊的损伤[11]。而本研究发现，观察组病人起立-行走时间、单腿站立时间以及6分钟步行距离均较治疗前及对照组明显改善。SuperPath微创入路手术康复早期，病人髋部的活动性更加灵敏，对髋部的动态平衡以及步行能力的提升有重要意义

本研究结果表明，观察组病人术后生活质量优于对照组。SuperPath微创入路手术关节囊组织得到保护，对于关节囊组织的破坏较小，卧床时间缩短，病灶部位血液循环显著性改善，显著改善内皮功能损伤以及应激氧化因子水平[12]。

综上所述，创伤性股骨颈骨折病人采取微创SuperPath入路THA手术，关节囊的保护作用较好，疗效显著。