慢性呼吸系统疾病患者药学服务模式的构建

叶晓芬 金美玲 张静 杨延杰 汤莉 金知萍 张捷青 李晓宇 吕迁洲

摘 要 目的：構建一种哮喘/慢性阻塞性肺疾病患者药学服务模式，以提高疾病控制率。方法：开设“呼吸药学门诊”和“吸入药物指导门诊”，线下重点对初次用药和用药操作方法错误的患者进行药学服务；线上拍摄并推广“吸入药物用药操作方法”科普视频，为患者提供最基础的吸入治疗药学服务；帮助医联体单位培训基层药师，提升他们的药学服务能力。结果：对呼吸药学门诊100例患者情况的分析发现，85.0%的患者有两个或以上药学相关问题待解决，其中涉及药品不良反应和药物相互作用的占比较大。对吸入药物指导门诊患者库中2 305例哮喘/慢性阻塞性肺疾病患者情况的分析发现，首次使用吸入药物的患者占68.8%，用药操作方法错误或治疗依从性不佳的患者占31.2%。对479例吸入药物指导门诊患者进行吸气峰流速监测发现，在药学服务前，他们的吸气峰流速达标率仅为27.8%；药学服务后，达标率增高至93.1%。结论：药师全面参与慢性呼吸系统疾病药物治疗管理可提高疾病控制水平。

关键词 慢性呼吸系统疾病 药学服务模式 临床药师

中图分类号：R197.1； R56 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2022）05-0008-03

引用本文 叶晓芬， 金美玲， 张静， 等. 慢性呼吸系统疾病患者药学服务模式的构建[J]. 上海医药， 2022， 43（5）： 8-10.

Establishment of pharmaceutical care mode for patients with chronic respiratory diseases

YE Xiaofen1， JIN Meiling2， ZHANG Jing2， YANG Yanjie2， TANG Li3， JIN Zhiping1， ZHANG Jieqing1， LI Xiaoyu1， LYU Qianzhou1（1. Department of Pharmacy； 2. Department of Pulmonary and Critical Care Medicine； 3. Department of Nursing， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To establish a pharmaceutical care mode for patients with chronic respiratory diseases and improve their disease control. Methods： Pharmacist-managed clinics （such as respiratory pharmacy clinics and inhaled drug education clinics） were opened to primarily educate patients with initial use of inhaled drugs or medication errors. The popular science video of “operation of inhalation drugs” online was made to provide patients with the most basic inhalation therapy pharmacy services. Collaboration with regional medical consortiums was performed to help primary pharmacists improve their pharmaceutical care capabilities. Results： Eighty-five percent of patients were found to have two or more pharmaceutical problems to be solved by analysis of 100 patients from respiratory pharmacy clinics， in which drug interactions and adverse reactions accounted for the largest proportion. An analysis of 2 305 patients （all with asthma/chronic obstructive pulmonary disease） from inhaled drug education clinics indicated that 68.8% of them used inhaled drugs for the first time and 31.2% experienced medication errors or poor compliance. In addition， the measure of peak inspiratory flow rate in 479 patients revealed that their compliance rate was only 27.8% before the pharmaceutical care and could increase to 93.1% after that. Conclusion： Participation of pharmacists in drug treatment management of chronic respiratory diseases can improve disease control of the patients.

KEy WORDS chronic respiratory disease； pharmaceutical care mode； clinical pharmacist

慢性呼吸系统疾病（如哮喘、慢性阻塞性肺疾病）的发病率高、控制率差，对患者的生活和健康有很大的负面影响[1-3]。《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》[3]中要求，至2025年，70岁以下人群的慢性呼吸系统疾病死亡率下降15%。我国现有近4 570万例哮喘患者，其中只有约5.6%的患者接受了规范治疗[4]。我国还有近1亿例慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）患者，但其中只有11.7% ～ 35.0%的患者接受了规范治疗[5]。治疗不规范的主要原因之一是这两种呼吸系统疾病治疗药物主要为吸入药物，用药操作方法复杂，患者执行困难，致使治疗依从性较差[6]。治疗不规范会导致疾病控制率低，患者死亡率高。因此，药师参与慢性呼吸系统疾病药物治疗管理，以改善这一问题，是非常重要且必要的。

我们从2006年开始着手构建一种有效且全面的慢性呼吸系统疾病患者药学服务模式。十余年来，从人员构成、患者分层、成果分享和基层联动等方面做了一些探索。

随着医学发展，临床分科越来越细，很多医疗工作需要临床多科协作才能完成。药学服务也一样，仅靠药师远远不够，需要多学科联合。对慢性呼吸系统疾病患者的药学服务内容包括患者教育、治疗方案评估和依从性评估等，这些都离不开明确诊断、肺功能评估、症状评分、危重症护理等环节的支撑。因此，慢性呼吸系统疾病患者药学服务团队成员应包括呼吸科医师、临床药师、“肺功能技师”和呼吸科护士等，他们各司其职、专业互补，从而形成一个闭环药学服务流程，即医师根据患者症状和体征进行初诊→肺功能检测→治疗方案确定→药学门诊进行药学评估和患者教育→护士对患者进行肺康复指导等，建立患者管理库，定期对患者进行随访，并作相关评估和指导。

我院呼吸科仅每年门诊就诊的哮喘和慢阻肺患者数就超过5.5万例次，患者基数大，而医务人员数量有限，无法做到“人人指导、人人监护”。患者分层能较好地解决这一问题，如开设“呼吸药学门诊”和“吸入药物指导门诊”，拍摄并有效运用“吸入药物用药操作方法”视频进行科普等，以保证所有吸入药物治疗患者均能得到最基本的用药指导。

1）开设呼吸药学门诊，每周开放1 d，由2名临床药师各坐诊半天，就诊患者主要来自呼吸科医师的转诊。该门诊负责对存在药学相关问题的呼吸系统疾病患者进行药学评估和干预。对在呼吸药学门诊就诊的100例患者情况进行分析发现：①主诉疾病分布，哮喘/慢阻肺占30.0%，罕见呼吸系统疾病（淋巴管平滑肌瘤病）占32.0%，其他呼吸系统疾病占38.0%；②85.0%的患者有两个或以上药学相关问题待解决；③药学相关问题共计243个，从涉及到的药学内容看，占比自大至小依次为药品不良反应（21.0%）、药物相互作用（20.2%）、用药指导/评估（18.5%）、治疗药物监测/管理（16.9%）、特殊人群治疗药物的选择（16.9%）、药物剂量调整（3.3%）和药物重整（3.3%）。

2）开设吸入药物指导门诊，每周开放5 d，就诊患者均为哮喘/慢阻肺患者。该门诊负责对所有初次使用吸入药物或呼吸科医师认为吸入药物用药操作方法存在问题的哮喘/慢阻肺患者进行用药指导，由临床药师对患者进行正确使用吸入药物的用药指导。吸入药物指导门诊每年指导的患者数达1 000多例。对该门诊患者库中2 305例患者情况的分析显示，哮喘患者占58.4%，慢阻肺患者占39.9%，哮喘合并慢阻肺患者占1.7%；首次使用吸入药物患者占68.8%，用药操作方法错误或因治疗依从性差而导致疾病控制不佳的患者占31.2%。对479例患者进行吸气峰流速监测，发现用药指导前未达标率为27.8%；经用药指导和反复训练后，患者的吸气峰流速达标率增高至93.1%，仅有少数肺功能差者因无法达到目标吸气峰流速而更换了吸入装置。

3）设计、拍摄并有效运用“吸入药物合理用药科普视频”。鉴于临床药师数量有限，只有一小部分患者能够获得临床药师面对面的用药指导和长期治疗管理，我院呼吸科和药剂科结合多年来在患者教育过程中发现的吸入治疗中的主要用药操作方法问题和常见错误类型，由医务人员自己设计、拍摄了两套吸入药物合理用药科普视频。视频内容包括：①5个用药误区故事微电影。将哮喘/慢阻肺患者药物治疗中常见的用药误区（如孕期规范治疗的重要性、吸入装置保存方法等）编写成可演绎的剧本并拍摄成微电影，通过讲故事的形式宣传正确的吸入治疗理念，在我院官网及其他公众号平台上推出，推出当天点击量超万次。②8个吸入药物用药操作方法视频。视频不仅包括吸入药物用药操作的全过程，而且还分步骤进行演示和解说，对须重视的环节作了精细、准确的操作演示，同时通过特写展现了常见错误操作动作。将视频转换成二维码，方便呼吸科门诊和住院患者使用。药房也将该二维码贴于患者药品清单或吸入药物外包装上，让所有吸入治疗患者都有通过扫码学习用药操作方法的机会。这样做能解决大部分使用吸入药物治疗的哮喘/慢阻肺患者的最基本用药教育问题，特别是在新冠疫情期间，临床药师无法对患者進行面对面的吸入药物用药指导，大量患者得不到最基本的用药教育，而科普视频可作为替代解决这一难题。

对于吸入药物用药的患者教育问题，不只有我院存在因医疗资源有限而无法做到“人人指导、人人监护”的困难，其他医院可能也都存在类似困难。基于吸入药物用药操作方法视频在我院使用的良好效果，其随后被推广至我院医联体各单位使用，并积极分享给全国各地的兄弟医院使用，让更多的患者从中获益，获得了很好的反响。特别是在中国基层呼吸疾病防治联盟举办的“基层呼吸系统疾病早期筛查干预能力提升项目”培训班中，应用并推广了我院拍摄的吸入药物用药操作方法视频，使之受益医院和患者扩展到了更广的范围。

慢性呼吸系统疾病是四大慢性非传染性疾病之一，其发病率高、疾病控制率差、患者死亡率高，给我国带来了很大的疾病负担，需投入更多的医疗资源来进行疾病管理。由于医疗资源有限，不同地区、不同级别医院医师和临床药师的业务水平参差不齐，特别是基层医院疾病诊治、药学服务能力的欠缺，导致大部分慢性呼吸系统疾病患者流向二、三级医院，故提升基层医院的药学服务能力不仅可以缓解二、三级医院医疗资源不足的压力，而且能让更多的患者在基层医院就获得更好的药学服务。因此，我们首先在我院医联体内部开展了有针对性的基层药师培训工作，采取理论联系实际和面对面指导等方法，提升基层药师对慢性呼吸系统疾病患者的药学服务能力。目前，已完成两个医联体中心（上海市青浦区和闵行区）基层药师的培训工作，各包括20名社区卫生服务中心的药师。培训内容分理论和实践两部分，其中理论培训内容主要包括哮喘的药物治疗、慢阻肺的药物治疗和吸入药物合理使用的药学基础，实践培训内容主要包括吸入药物用药操作方法和相关药学服务能力，两部分内容培训结束后都进行一次考核。经过培训后，基层药师在吸入药物的合理使用和药学服务能力方面均有很大的提升，职业价值感也随之提高。同时，慢性呼吸系统疾病患者在“家门口”就可获得专业的药学服务，对于和谐医患关系的建立亦有重要意义。

通过十余年的不断探索和实践，我们已基本完成慢性呼吸系统疾病患者药学服务模式的构建。我们组建了多学科协作药学服务团队，通过开设呼吸药学门诊、吸入药物指导门诊和有效运用吸入药物用药操作方法视频，对慢性呼吸系统疾病患者进行全方位的药学服务。除服务于我院患者外，为使更多患者获益，我们还将我们多年积累的经验和成果分享给了我院医联体单位和全国各地的兄弟医院等。总之，临床药师应全面、全程参与慢性呼吸系统疾病的药物治疗管理，为患者提供专业、有针对性的药学服务，从而提高疾病控制水平。

参考文献

[1] World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases 2014 [EB/OL]. （2014-10-26） [2022-01-25]. https：//www.who.int/publications/i/ item/9789241564854.

[2] World Health Organization. Noncommunicable diseases [EB/ OL]. （2021-04-13） [2021-11-20]. http：//www.who.int/newsroom/fact-sheets/detail/noncommunicable-diseases.

[3] 中華人民共和国国务院. 国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）的通知[EB/OL].（2017-02-14） [2017-03-10]. http：//www.gov.cn/zhengce/ content/2017-02/14/content_5167886.htm.

[4] Huang K， Yang T， Xu J， et al. Prevalence， risk factors， and management of asthma in China： a national cross-sectional study [J]. Lancet， 2019， 394（10196）： 407-418.

[5] Wang C， Xu J， Yang L， et al. Prevalence and risk factors of chronic obstructive pulmonary disease in China （the China Pulmonary Health [CPH] study）： a national cross-sectional study [J]. Lancet， 2018， 391（10131）： 1706-1717.

[6] Sulaiman I， Cushen B， Greene G， et al. Objective assessment of adherence to inhalers by patients with chronic obstructive pulmonary disease [J]. Am J Respir Crit Care Med， 2017， 195（10）： 1333-1343.