中西医结合多学科协作病床建设在危重症患者急性胃肠损伤诊疗中的实践

钱风华 沈梦雯 赵雷 钱义明 丁纯蕾 王蠡 李璟

摘 要 中西医结合多学科协作病床是病床管理的一种创新形式，也是多学科协作诊疗（MDT）的一种创新模式。就危重症急性胃肠损伤的中西医结合多学科协作病床建设而言，其融合了重症医学、中医脾胃科、营养科、针灸科、推拿科、感染科、药剂科等学科。而与经典MDT模式相比较，这一模式具有高效率、高质量、高效能、可持续性强等优点，既满足危重症诊疗需求，也符合医学发展趋势。

关键词 中西医结合 多学科协作诊疗 多学科协作病床 危重症 急性胃肠损伤

中图分类号：R197.1 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2022）05-0066-03

引用本文 钱风华， 沈梦雯， 赵雷， 等. 中西医结合多学科协作病床建设在危重症患者急性胃肠损伤诊疗中的实践[J]. 上海医药， 2022， 43（5）： 66-68； 72.

基金项目：上海市中医诊疗模式创新试点建设项目“多学科联合干预危重症患者急性胃肠损伤诊疗模式探索”[ZY（2018-2020）-FWTX-6012]

Practice of integrated traditional Chinese and Western medicine multidisciplinary hospital bed construction in the diagnosis and treatment of acute gastrointestinal injury in critically ill patients

QIAN Fenghua， SHEN Mengwen， ZHAO Lei， QIAN Yiming， DING Chunlei， WAGN Li， LI Jing（Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200437， China）

ABSTRACT Multidisciplinary collaborative hospital bed with integrated traditional Chinese and Western medicine is an innovative form of hospital bed management and an innovative mode of multidisciplinary collaborative diagnosis and treatment（MDT）. In terms of critically ill patients with acute gastrointestinal injury， it integrates critical care medicine， traditional Chinese medicine spleen and stomach， nutrition， acupuncture， massage， infection， pharmacy and other disciplines. Compared with the classic MDT mode， this mode has the advantages of high efficiency， high quality， high efficiency and strong sustainability and can not only meet the demand of critical care diagnosis and treatment， but also conform to the medical development trend.

KEy WORDS integrated traditional Chinese and Western medicine； multidisciplinary collaborative diagnosis and treatment； multidisciplinary hospital bed； critical disease； acute gastrointestinal injury

危重症患者的急性胃肠功能障碍是目前重症医学的研究热点。多个研究证实，高达62%的ICU患者发生胃肠道症状；此外，越来越多的证据也表明重症患者胃肠道疾病的进展与不良预后密切相关[1]。2012年欧洲危重病学会提出了危重症患者“急性胃肠损伤”（acute gastrointestinal injury， AGI）的概念[2]。AGI可诱发脓毒症甚至多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS），早期监测并发现AGI是预防病情恶化的重要措施，然而目前尚无特异性预测指标。当AGI出现临床表现之后再进行干预，往往错失最佳防治时间。

中西医结合多学科协作病床是以中医“未病先防，既病防变”理念为核心，依托由重症医学、中医脾胃科、营养科、针灸科、推拿科、感染科、药剂科等专家组成的多学科诊疗团队，对危重症AGI患者开展个体化、规范化、持续化的综合诊疗，从而改善危重症患者的临床预后。

1 多学科诊疗模式组织形式的多样性

疾病的复杂化使得患者的需求从“细”而“专”的诊疗服务转向了“精”而“全”的诊疗服务[3]，多学科协作诊疗（multidisciplinary collaborative diagnosis and treatment， MDT）模式的发展即顺应了患者医疗需求的转变。MDT的理念诞生于20世纪60年代前后，最初应用于结直肠肿瘤的诊治[4]，后来逐步滲透到了各个专科领域。一项关于“我国三级医院多学科协作诊疗模式开展现状调查分析”显示，MDT模式主要被应用于肿瘤相关疾病，其次是急危重症及心血管相关疾病[5]。gzslib202204041218

经典的MDT模式是由多个临床学科团队（2个及以上专科人员）约定时间和地点就某个或某几个病例进行探讨，综合考虑多方面因素后给出相对统一的诊治意见，并交由某个科室进行后续相关治疗的过程。这个模式发展有效地打破了学科割裂的僵局，降低了患者的就医成本，提升了疾病诊疗的效率。然而，我国人口基数大，MDT模式的诊疗资源远远不能满足庞大的医疗需求，时间和空间的高成本使其在推广上存在较大难度。因此，各大医院在MDT模式的组织形式上进行了创新，有以专病诊疗中心为依托的一体化MDT模式[4]，也有以病种为依托的MDT模式[6]。在全国已开展MDT模式的140所医院中，有117所医院设立了MDT门诊[5]。

所以，基于多种组织形式的学习和参考，根据医院实际情况和患者需求出发，取长补短，寻求可重复性、可操作性强的高效MDT模式尤为重要。

2 中西医结合多学科协作病床在危重症AGI诊疗中的实施

2.1 AGI诊疗在危重症患者治疗中的必要性

危重症患者在应激状态下，机体对营养支持的需求相应增加。因此，在临床治疗过程中危重症患者的营养支持至关重要。然而，患者在此状态下，机体血容量重新分配，胃肠道最先受累，成为全身严重缺血缺氧的器官，诱发AGI。出现胃肠功能损伤相关的临床表现则是判断危重症患者病情加重或预后不良的一个重要指标。不仅如此，AGI一旦发生，又会反过来造成胃肠道对肠内营养的吸收障碍。随着胃肠道损伤的加重，可出现炎症、水肿甚至溃疡，胃肠动力随之减弱并可发展成为麻痹性肠梗阻；腹腔内压力逐渐升高便会出现腹腔间隔室综合征，甚者则可危及生命。

所以，除了积极治疗原发病之外，对AGI的治疗是否有效也是关键。可西医治疗方法较少：Ⅰ、Ⅱ级患者不针对胃肠道症状给予特殊的干预措施，或仅给予促胃动力药物，以期恢复胃肠道功能，或给予肠内、幽门后营养，然而对于肠内营养不耐受、大量胃潴留或胃肠减压的患者则无法实现肠内营养、鼻饲药物，即使应用药物所发挥的效果往往不明显；对Ⅲ、Ⅳ级病情较严重的患者将监测腹内压，如果保守治疗无效，则需要外科干预等，然而手术风险和病情呈正相关。基于此，在西医医院常规MDT模式的基础上，增加中医科室，尤其是中医外治法科室，如针灸科、推拿科，在诊断和治疗上，往往可发挥其独到的、不可替代的作用。如《2012 ESICM推荐建议：危重病人胃肠功能的术语，定义和管理》指出：针刺刺激可促进神经外科ICU患者的胃排空。

2.2 中西医结合多学科协作病床实践要点

首先，建立人员固定的中西医结合多学科协作病床管理团队。团队由重症医学科主任负责，从危重症胃肠功能的专业内涵出发，再由重症医学、中医脾胃科、营养科、针灸科、推拿科、感染科、药剂科等优秀专家和后备人才形成的人才梯队，共同组成人员固定的诊疗团队。组建团队成员不仅在知识结构和中西医诊疗技术上优势互补，能构建多功能、多层次的危重症AGI诊治团队；在医疗行为方面也能够有序配合，专家团队共同查房，针对每一位患者实现床边MDT，并通过专门的工作群及时进行病情沟通，修正诊疗方案，做到各学科各司其责的同时，又资源共享。此外，还应着力均衡推进各学科的后备人才培养。

其次，创建多学科协作病床，以专用工作沟通群为媒介，探索中医特色专病综合诊疗模式。在形式上，通过不同颜色病历夹区分普通病床与多学科协作病床，以便医护人员识别。根据患者病情变化、查体情况及辅助检查情况动态，调整患者治疗方案，通过多学科协作查房联合整治AGI患者。重症医学科床位医师应每天关注多学科诊疗方案的及时更新和落实情况，并将患者的评估改变及时在工作群内进行反馈。而团队中的研究生则负责执行出院后的随访制度，为患者提供规范有效的健康指导和康复方案，提升患者生存质量。

最后，以中药汤剂联合针灸治疗的综合诊疗方案为治疗方法，制定临床危重病AGI的中医多学科规范化综合诊疗方案。在实践中不断细化服务流程，逐步形成多学科合作的规章制度，探讨适合多学科合作的绩效考核体系，明确利益分配机制，由上级管理部门定期对多学科协作病床进行质控，最终确立中医多学科诊疗临床危重病的诊疗模式。

3 中西医结合多学科协作病床在危重症AGI诊疗中的优势

3.1 中医干预危重症患者AGI具有夯实的理论基础。

中医学无“急性胃肠损伤”一词，根据其临床特点当归属于中医学的“胃痞病”证。《黄帝内经》言“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实；六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”。六腑以通为用，腑气不通，浊气上逆，重症患者可表现为胃返流或胃潴留、腹胀腹痛、肠鸣音消失、肛门停止排气等。脾胃为后天之本，气血生化之源，与先天之本一同起到重要的作用。只有脾胃运化、吸收饮食的功能正常，水谷精微才能源源不断地输布于人体各个脏腑器官、肌肤孔窍，维持五脏六腑的正常功能。在历代医家的治疗经验中，讲求“顾护胃气”，“有胃气则生，无胃气则死”，将脾胃功能与人体生命的维持联系在了一起，体现了中医学对脾胃功能的重视。

在危重症发生的早期，以中西医多学科协作病床为依托，中药、针灸治疗及早介入，有助于减少AGI的发生，有效提高危重症者的临床预后。初步的临床研究显示，中医药外治法在脓毒症AGI的防治中发挥着积极的作用，其中，针刺干预不仅能改善老年脓毒症患者的胃肠道症状、减少胃潴留、降低腹腔内压力，还能使急性生理和慢性健康评分、MODS病情严重程度评分下降[7]。

3.2 中西医结合多学科协作病床是满足医患需求的MDT优化形式

多学科协作病床突破了MDT空间的限制，免除了召集会诊的程序。除了第一次床边MDT，后续诊疗，医生可以利用碎片化时间对患者症情进行跟进，降低了时间成本；具体的治疗操作和诊疗方案协调由团队内较为年轻的后备力量协同完成，有助于学科梯队的实现，从而提高了医疗资源的利用率。固定的多学科协作团队，随着长期的配合与磨合，会产生显著的优势富集效应，将传统的个体式或经验史医疗模式转变为全方位协作的小组模式，不僅有利于合理整合配置医疗资源，还能促进各学科交叉发展，进而提高整体专业水平[8]，临床工作中会表现为更为高效的诊断和更全面的治疗，这使得患者成为了最大的受益者。gzslib202204041218

对于重症患者来说，其转移存在巨大风险，时间是第一生存成本。中西医结合协作病床避免了患者在多个科室的辗转，避免了全院大会诊的瞬时性和专家的不确定性，最重要的是，患者无须支付任何额外费用，即可在第一时间获得了完整的评估和治疗策略，其所争取到的不仅仅是治疗时间，更是生存的希望。

3.3 中西医结合多学科协作病床有利于高素质医学人才的培养

中西医协作病床管理团队中，有中医、有西医、也有中西医结合医师。20世纪80年代起，中医药应用逐步转向了慢病的治疗，并逐渐抛弃了其真正擅长的急危重症阵地。而随着西医学的突飞猛进，急危重症成为了一个西医属性十分强的学科，中医的参与度的显著减少导致优质中医人才望而却步，进而使得中医干预急危重症的手段进一步萎缩。中西医结合协作病床将中医重新带回危重症诊疗，发挥其“未病先防，既病防变”的优势。让中医和西医医师实现学科交叉，相互学习。

中西医协作病床管理团队中，有专家、有青年医师、也有研究生。中青年医师在团队中参与查房、学习和实践，能够快速构建对疾病的整体认识和开阔的临床思路。有机会可以聆听跨学科专家的临床诊疗思路，通过参加中西医结合多学科协作病床的日常管理工作，建立多维度的中西医结合危重症AGI诊治的思维体系。

4 结语

西医医学的发展，使得学科不断细化，然而在分化的进程中又强调多学科协作的重要性；中医从整体观念出发认识人的根本，又讲求治疗当三因制宜、辨证论治。中西医两种学科在理论体系上虽然截然不同，但是因为“救死扶伤”、“大医精诚”的宗旨，在诊疗模式上终是殊途同归的。中西医结合多学科协作病床是一种病床管理的创新形式，也是一种多学科协作诊疗的创新模式，一方面特定的环境落实了多学科协作发生的场地，而另一方面不固定的床位可以实现协作与普通病床的随时转换，甚至可以实现数量和规模的随时调整，使得医疗资源最大化利用，是一种值得推广的MDT模式。在具体操作过程中，如何在绩效中体现中西医专家的服务价值，如何评价所形成的中西医协作诊疗方案，则是值得进一步探索和研究的方向。

参考文献

[1] 马晓春. 欧洲危重病学会（2012）急性胃肠损伤共识解读[J]. 临床外科杂志， 2013， 21（3）： 159-161.

[2] Reintam Blaser A， Malbrain M， Starkopf J， et al. Gastrointestinal function in intensive care patients： terminology， definitions and management. Recommendations of the ESICM Working Group on abdominal problems[J]. Intensive Care Med， 2012， 38（3）： 384-394.

[3] 李鐘仁， 杜勤， 王敬茹， 等. 基于患者视角的多学科协作诊疗模式现状和对策研究[J]. 中国医院， 2016， 20（8）： 34-35.

[4] 匡晶晶， 苗毅. 一体化多学科协作诊疗模式在胰腺疾病诊疗中的实践[J]. 现代医院， 2021， 21（3）： 368-370.

[5] 吕艺芝， 杨坚， 陈郁明， 等. 我国三级医院多学科协作诊疗模式开展现状调查分析[J]. 中国医院， 2021， 25（2）： 21-23.

[6] 刘静. 多学科协作诊疗模式对老年重症急性胰腺炎合并肾衰竭患者预后的影响[J]. 中国老年学杂志， 2021， 41（2）： 311-315.

[7] 张俭， 黄竞， 常卫东， 等. 中医综合疗法治疗脓毒症胃肠功能障碍临床研究[J]. 新中医， 2019， 51（6）： 154-158.