支撑喉内镜下喉部良性肿物切除术致咽部损伤原因分析及处理

陆丽娟 张亚龙 饶 青 吴培培 王建武

（江苏省灌南县人民医院，江苏 连云港 222500）

采用支撑喉镜下手术切除喉部良性肿物是目前耳鼻咽喉-头颈外科临床上治疗此类疾病的主要方法，其手术损伤相对较小。此种手术方法虽然是临床医师和患者均乐于接受的内镜微创手术，但由于多种原因导致患者咽部副损伤的病例为数不少，且大部分没有被临床医师引起重视，有的甚至导致患者出现严重并发症[1]。现将我科从2015年1月至2019年12月，在支撑喉镜下行喉部良性肿物切除术致咽部损伤的65例住院患者损伤原因进行归类分析及术中、术后处理总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文分析65例从2015年1月至2019年12月在我科住院行全身麻醉插管支撑喉镜下，行喉部良性肿物切除术引起咽部损伤的患者，其中男性33例，女性32例，年龄22～68岁，平均年龄46.5岁，会厌舌面和（或）会厌谷囊肿23例、会厌舌面和（或）会厌谷淋巴组织异常增生6例、会厌良性肿瘤3例；声带小结11例、声带息肉10例（其中单侧7例、双侧3例）、声带囊肿4例、声带任克氏间隙水肿2例、声带白斑3例、声带乳头状瘤2例、喉前庭神经纤维瘤1例。所有患者术前均完善血、尿常规、血液生化、心电图、胸部影像相关检查，综合评估，排除手术禁忌证。将65例患者分为两组，喉室外组（会厌囊肿、会厌部淋巴组织异常增生、会厌良性肿瘤）32例与喉室内组（声带小结、声带息肉、声带囊肿、声带任克氏间隙水肿、声带白斑、声带乳头状瘤、喉前庭神经纤维瘤）共33例。

1.2 方法

1.2.1 术前根据患者自身舌体与软腭的关系对其进行Friedman分级评估。具体Friedman分级方法如下：患者取端坐位，抬头，平视前方，平静自然张口，Ⅰ级：可见悬雍垂尖部，腭咽弓及腭舌弓等咽峡全貌；Ⅱ级：仅可见悬雍垂根部和高抬的舌背部，悬雍垂体及悬雍垂尖部、腭咽弓及腭舌弓深埋于肥厚的舌体后下而不可见；Ⅲ级：软腭中部水平和高抬的舌背部可见，整个悬雍垂腭咽弓及腭舌弓深埋于肥厚的舌体后下而不可见；Ⅳ级：仅硬腭和高抬的舌背部可见，整个软腭一下口咽部解剖结构均不可见[1]。

1.2.2 手术方法 所有病例均在全身麻醉插管成功后，经口常规置入支撑喉镜（浙江天松公司生产），挑起舌体、顺着气管导管向喉深部行进，直至充分显露会厌或喉腔内病变部位，支撑架固定好支撑喉镜，内镜连接显像系统，喉室外组患者用冷器械进行病变切除，各类手术创面充分止血；喉室内组患者采用低温等离子刀切除病变，创面同期利用等离子进行止血。

1.3 损伤部位的处理 黏膜下轻微挤压损伤致黏膜下瘀血者不需特殊处理，黏膜及黏膜下撕裂伤口出现渗血者可先行观察其自凝情况，自凝差者用浸有肾上腺素液棉球或纱球压迫创面进行止血，反复压迫止血效果仍不理想者需行单极高频电刀进行电凝止血，较大活动性出血一般单极高频电刀电凝止血效果不确切，需手术者用外科缝线进行缝扎止血。撕裂伤口较大者，手术者如不进行干预则可能形成错位愈合，需行伤口对位缝合，防止后期瘢痕增生、牵拉，患者长期感觉有异物感存在。

1.4 术后处理 患者术毕返回病房，医护人员需按医嘱及时巡视患者，注意密切观察术处出血、患者呼吸等生命体征情况；药物治疗方面：对声带小结、声带息肉、声带囊肿患者因手术创面小，仅给予七叶皂甙钠静脉滴注消炎消肿治疗，同时给予布地奈德等糖皮质激素雾化吸入治疗，每日2次，必要时可增加到每日4次，不需使用抗生素，嘱患者休声配合治疗；声带任克氏间隙水肿、会厌肿物、喉部良性肿瘤者，因手术创面较大，为防止继发感染、软骨坏死，需酌情给予抗生素全身使用。同时给予布地奈德等糖皮质激素雾化吸入每日2次，必要时可增加到每日4次，消除术处水肿，手术后2日给予温凉流质饮食，2日后逐步向半流质过度，谨防不当饮食加重术处水肿和（或）引起继发性创面出血。

1.5 观察指标 手术造成咽部损伤程度与Friedman分级、手术造成咽部损伤程度与病变在喉部位置的关系。

1.6 统计学方法 数据统处理采用SPSS 23.0统计软件，计量资料以（±s）表示，两组间的均数比较采用独立样本的t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

损伤部位主要位于腭舌弓中下部，腭舌弓与舌根交汇处，其中黏膜下轻微挤压损伤35例，黏膜及黏膜下撕裂30例，伤口渗血7例，伤口出血23例。Friedman分级中Ⅲ级、Ⅳ级患者损伤重；喉腔外病变者咽部损伤多数为黏膜下轻微挤压损伤，喉腔内病变者咽部损伤较重，特别是病变在声带前半部者。所有患者经及时、正规处理，无二次重返手术室手术的，亦无近、远期严重并发症发生。喉室外组损伤与喉室病变组损伤比较有显著性差异（P＜0.05），喉室内组中FriedmanⅠ～Ⅱ级与FriedmanⅢ～Ⅳ级患者损伤比较有显著性差异（P＜0.05）。见表1。

表1 两组病变 Friedman级、损伤比较[n（%）]

3 讨 论

3.1 喉部良性肿物是耳鼻咽喉-头颈外科临床上的常见病、多发病。按发病的部位分喉腔内肿物和喉腔外肿物，按肿物性质分为喉部良性肿瘤和炎性肿物。喉腔内肿物临床上常见的有声带小结、声带息肉、声带任克氏间隙水肿、声带囊肿、均以不同程度声嘶为主要临床症状，声带前、中1/3交界处是声带小结发生部位，也是声带息肉的好发部位，声带中部边缘发生声带息肉为数不少，声带小结和声带息肉多数与患者长期过度用声、不正确发声或不正确发声后未正规诊治有关。声带囊肿好发于声带中、前部边缘或上面，声带任克氏水肿可发生在一侧或双侧声带呈鱼腹状隆起，表面光滑、呈半透明，位于声带前中段，严重者波及声带全长，发声时肿物在声门上下飘动。喉腔内部良性肿瘤以乳头状瘤最多见，可发生在任何年龄段，根据发生的年龄段分为：5岁前的幼年型（最多见）和20～40岁的成年型，目前认为发生该疾病和感染人乳头状病毒（human papillomn virus，HPV）有关，喉乳头状瘤主要发生在声带，一般呈单发或多发，不及时治疗向上可侵犯声带甚至会厌，向下波及声门下、气管。成人型长时间有发生癌变的风险。幼年型由于乳头状瘤生长速度快，儿童喉腔狭小，易发生急性喉阻塞，一般的手术治疗后还易复发。血管瘤、纤维瘤、神经纤维瘤等发病率低，单发多见，在喉部引起的临床症状，视其发生大小及部位而定，侵犯声带可有声嘶不适，大者可有异物感，重者出现喉阻塞等；喉腔外肿物以会厌囊肿最为多见，属黏液囊肿，囊肿较小时多无临床症状，偶在喉镜检查时发现，囊肿增大后异物感明显，如继发感染者，出现喉痛，好发于会厌舌面，也见于会厌谷。会厌舌面和（或）会厌谷淋巴组织异常增生目前在耳鼻咽喉科临床上比较多见，增生过多或过大，特别是有炎症时 患者的异物感明显，心理负担重，手术切除欲望强。会厌部发生良性肿瘤相对少见[2]。

以上诸多的喉部良性病变治疗均需行外科手术，但绝大多数病例无须开放性手术，在支撑喉内镜下冷器械或用激光、等离子、显微吸切装置等设备即能完成手术治疗[3-4]，此类手术属微创手术，操作简单，在大部分二级及以上医院都能开展，但术后并发症未被临床医师引起足够重视，常见并发症主要有咽部组织受挤压损伤、撕裂和（或）出血[5]。这些损伤经临床观察主要是支撑喉镜镜体压迫或牵拉咽部组织所致。正常情况下腭舌弓及舌根之间的距离长，支撑喉镜镜体有足够的上抬空间，而且腭舌弓张力不大，所以造成组织损伤就小。如果患者自身解剖因素（口咽部解剖学中咽峡两侧为腭舌弓和腭咽弓，前弓为腭舌弓，其为软腭及舌根连接部，其长度决定口咽的高度，是影响Friedman分级最重要因素），特别是Friedman分级中Ⅲ级及Ⅳ级患者软腭及舌根之间的腭舌弓长度过短，其通常还合并有牙列不齐，上切牙过长、颌部畸形、体胖、颈部粗短等，造成病变部位不易显露，特别是声门前半部病变，为更好看清术野，手术者只能提高进一步收紧支撑臂，才能使镜体前部充分上挑来显露病变部位，因此腭舌弓及舌根之间的组织张力进一步加大，不可避免引起其不同程度的组织损伤[6-7]。其次由于上门齿过长等畸形，为保护门齿，操作者应选择一侧进镜或操作者技术因素，解剖结构不熟或操作技术不熟练，偏向咽喉一侧插入喉镜，导致一侧咽壁组织张力过大，也是引起损伤较常见的原因[8-9]。

3.2 损伤处理 黏膜下轻微挤压损伤不需特殊处理；黏膜损伤及黏膜下轻微损伤渗血者，退镜前需压迫止血；黏膜及黏膜下损伤严重者退镜前需行单极高频电凝止血，有明显活动性出血者，手术者需用外科分析对伤口缝扎止血；由于患者均为全身麻醉手术，故未完全清醒者需取偏头位，护理人员应加强巡视，密切观察出血情况，及时报告医师，注意患者呼吸情况，防止患者术处肿胀、因口咽狭小引起的气道梗阻以及危及生命的并发症的出现。

3.3 体会 对65例支撑喉内镜下喉部良性肿物切除术致咽部损伤患者病种、病变在喉部位置、条件归类分析，支撑喉镜手术导致咽部损伤，最主要与患者自身解剖因素有关，其次是镜体插入的深度及上挑的程度有关。临床观察发现，在同等Friedman分级患者中，喉腔外病变特别是会厌病变切除术中，咽部损伤概率小，损伤程度轻，而喉腔内病变特别是越靠近喉部前联合，造成咽部损伤概率越大，损伤也越重；再次与操作者操作方法、技巧有关。为减少咽部损伤，避免严重并发症发生，临床医师需注意以下几点：

3.3.1 术前应用Friedman分级法对患者进行评估[10]，特别是Ⅲ级、Ⅳ级同时合并上门齿畸形或松动者，当支撑喉镜支撑杆扭力已达最大时，如仍不能很好显露病变时，可选择适当角度的喉内镜和轻压颈前喉结处，或选用分页式可调式喉镜[11-12]，这样在咽侧组织低张力下更好显露病变处。

3.3.2 术前加强医患沟通，告知患者手术可能造成的损伤及后期相应的并发症。

3.3.3 操作者提升操作技能，做到规范、轻柔操作，如无上门齿畸形问题，置入喉镜时应保持在中位线进行，并且能做到在监视系统监视下循序渐进的推进，有效显露手术术野。

3.3.4 手术医师与麻醉师密切配合，掌控好麻醉深度、肌松效果及药物时效。

3.3.5 如有损伤，全身麻醉拔管前根据损伤程度采用不同方法妥善处理好出血，以防窒息、瘢痕增生等并发症。

3.3.6 术后需要密切观察出血情况，及时处理。

综上所述，支撑喉内镜下喉部良性肿物切除术致咽部损伤主要与患者本身解剖结构畸形有关，其次与病变在喉部部位（支撑喉镜插入深度）、操作者手法有关，对不可避免的副损伤需及时、正确处理，谨防严重并发症发生。