“调衡法”治疗早中期膝骨关节炎临床观察

杨佳裕，刘光明，詹红生，孙 波，詹炜祎，季 伟

(1. 上海市黄浦区香山中医医院，上海 200020；2. 上海中医药大学附属曙光医院石氏伤科医学中心，上海 201203)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是一种常见的影响中老年人群生活质量的慢性退行性疾病,主要临床表现有膝关节疼痛、肿胀、关节僵硬、活动受限等。2018年对KOA的流行病学调查发现：中国KOA患病率高达18%,其中女性患病率较高,随着社会老龄化趋势的日益加重，其对社会以及患者本身都会造成较重的负担[1]。目前对KOA的治疗方法虽然较多,但各有其局限性,疗效不够理想。中晚期患者多考虑膝关节镜手术、关节清理术、关节置换术,不仅治疗费用高,且并发症、后遗症较多。如何在早中期采取有效的治疗手段,以缓解症状、减轻患者疼痛,遏制或延缓病情的进一步发展,避免或延缓手术,成为当今该领域研究的热点问题之一。2019 年国际骨关节炎学会(osteoarthritis research society international，OARSI)发布的《非手术治疗膝、髋及多关节骨关节炎临床实践指南》梳理了非手术治疗相关的多项干预措施，针对KOA的非手术治疗，外用非甾体抗炎药(NSAIDs)、非药物干预(水中运动、步态辅助、患者自我管理)是其强推荐意见[2]。非药物干预作为强推荐意见，说明专家们达成了共识：KOA 不是单纯的软骨局限性疾病，而是关节软骨、半月板、韧带和关节周围肌肉等组织由于多种病理、生理机制引起的相关疾病。对KOA的认识由以前的“炎症理论”为主，逐渐认识到肌肉组织在本病发生、发展中扮演着重要角色[3]。许学猛等[4]侧重于针对膝关节周边肌肉组织的治疗，旨在为KOA的肌肉训练康复提供一个适合国情且规范标准、容易操作的方案，提升其治疗效果，改善患者预后。针对KOA的成因，上海市黄浦区香山中医医院创立特色院内制剂施氏宿伤膏，对改善慢性筋骨病损筋骨不平衡所致的结节胀痛疗效良好。本研究观察了手法+施氏宿伤膏治疗方案调节KOA患者筋骨平衡的疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准 符合《骨关节炎诊治指南(2007 年版)》[5]中 KOA 的诊断标准：①近1个月内反复出现膝关节疼痛;②X射线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成;③关节液(至少2次)清亮、黏稠,WBC<2 000个/mL;④中老年患者(≥40岁);⑤晨僵≤3 min;⑥活动时有骨摩擦音(感)。综合临床、实验室及X射线检查,符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条,即可明确诊断。

1.1.2中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[6]中骨痹的诊断标准：初起多见膝关节隐隐作痛，屈伸不利，轻微活动稍缓解，气候变化加重，反复缠绵不愈；起病隐袭，发病缓慢，多见于中老年人；局部关节可轻度肿胀，活动时关节常有喀刺声或摩擦声。

1.2纳入标准 ①符合上述中、西医诊断标准；②属早中期，Kellgren & Lawrence(K-L)影像学分级为Ⅰ～Ⅲ级；③年龄40～75岁；④近2周内没有接受过有关骨关节炎的任何治疗；⑤疼痛视觉模拟评分(VAS)≥3分但≤7分；⑥膝关节局部皮肤无破损；⑦患者签署知情同意书。

1.3排除标准 ①膝部肿胀明显，考虑伴滑膜明显积液或膝关节局部灼热明显，诊断为化脓性膝关节炎或痛风性关节炎者；②关节间隙明显狭窄或有骨桥形成而致关节呈骨性强直者；③有代谢性骨病累及关节者；④膝关节局部皮肤有破损者；⑤有严重的肝、肾、造血系统等原发性疾病、肿瘤或精神病患者；⑥2周内接受过针对KOA的其他方法治疗者；⑦过敏体质者；⑧哺乳、妊娠或准备妊娠的妇女。

1.4剔除标准 ①治疗过程中又接受了其他疗法者；②已纳入和分组，试验中自行退出者；③研究过程中受试者出现严重的并发症，不能继续进行此试验者。

1.5一般资料 研究对象均是上海市黄浦区香山中医医院骨伤科2018年6月—2019年5月的门诊患者，共96例，按随机数字随机分为对照组和研究组各48例。研究组男24例，女24例；年龄(63.7±6.7)岁；病程(2.07±1.69)个月；K-L分级：Ⅰ级7例，Ⅱ级23例，Ⅲ级18例。对照组男23例，女25例；年龄(63.8±6.5)岁；病程(1.64±1.31)个月；K-L分级：Ⅰ级6例，Ⅱ级26例，Ⅲ级16例。2组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本试验方案经医院医学伦理委员会审查通过。

1.6治疗方法

1.6.1对照组 予施氏宿伤膏[清凉膏药(批号：170403)+施氏宿伤散(由当归、硼砂、檀香、肉桂、红花、木香、山奈、独活、紫荆皮、石菖蒲、白芷、血竭、制乳香、制没药、甘松、飞雄黄、飞朱砂、樟脑、冰片、制香附、细辛、赤芍、猪牙皂、生草乌、丁香组成)]外用。查体以摸比为法，按一定的顺序摸比膝关节髌骨周围，内、外侧副韧带，膝关节后侧，患肢髋关节外侧，小腿后侧肌群，以了解病情并明确病灶。筋结疼痛点为中心贴敷膏药，每次不超过12 h为宜，防止长时间刺激诱发皮肤过敏。膏药每2 d换药1次。

1.6.2研究组 给予施氏宿伤膏+手法进行治疗。膏药用法同上，具体手法操作如下。

1.6.2.1体位 患者仰卧或坐位，下肢伸直放松。若膝关节不能伸直，可在腘窝处适度垫枕，使其放松。

1.6.2.2检查手法 以手法作用于膝关节髌骨周围、收肌结节、鹅足腱、内外侧关节间隙、股骨和胫骨内外髁、膝关节后侧、髋关节外侧、小腿后侧肌群等处，判断有无压痛，通过一系列查体判断半月板、交叉韧带、内外副韧带等有无损伤，通过正常与异常触觉的对比，结合患者检查时的反应，同时对患侧、健侧进行比较，以轻重不同手法以及触摸方法来感知骨骼、肌肉的损伤程度。

1.6.2.3治疗手法 ①推髌骨。双手握住髌骨的四极，向上、下、内、外各方向先轻柔地推动数次，再将其向各个方向推至极限位，在极限位维持2～3 s，反复3次。若髌骨活动度较差，则可以一手五指抓住髌骨，用适量上提的力带动髌骨做旋转运动，顺、逆时针方向各20次。②拇指推揉法。医者用拇指指腹推揉上述方法判定的压痛点，以酸胀为度，切忌用力过猛，每个痛点大约60 s。髌骨下缘存在压痛点的：一手以拇指、示指推髌骨上缘使髌骨下移，使髌骨下缘髌韧带暴露，另一手以拇指推揉法推、揉内外膝眼、阿是穴各约60 s；腘窝后存在压痛点的：取俯卧位，找到压痛点，多在腘窝内下部合阳穴附近有阳性体征，多呈条索状。以拇指指腹由筋结远端至近端，先推3～5次，再垂直于筋结方向揉或弹拨，力量由轻逐渐加重。后将患者膝关节作屈曲活动，在屈曲的极限位停顿5 s，反复3次。③被动屈伸、收展膝关节。患者仰卧位，医者一手固定患者的膝关节，以拇指、示指固定膝关节两侧关节间隙，并做适量点揉；一手握住患者踝部，令其放松，医者摇动小腿，由内向外，由外向内数次，范围由小到大，务求膝关节得到伸屈和旋转的活动。如膝关节粘连严重者，可单纯做屈伸活动。④下肢伸筋法。患者仰卧位，嘱其放松，医者两手掌十字交叉，以一手掌心放在髌骨上方用适当大小的力量向下压膝关节，慢慢体会极限位，在极限位停留10 s后放松，如此反复2～3次。⑤指导患者如上①②简易手法，配合医生共同治疗。医生1周予2次手法治疗。2个月为1个疗程。

1.7观察指标 ①疼痛程度：参照NAS评分(数字评分法)对膝关节疼痛程度进行评定。该方法采用一条10 cm的直线，两端标明0和10的字样，分别表示“无痛”和“最严重的疼痛”。让患者在直线上标出过去几天生活中所经历过的最剧烈的疼痛的相应位置。记录患者治疗前、治疗1个月后、治疗2个月后相应疼痛程度的位置，并采集分值。②膝关节功能：采用西安大略和麦克马斯特大学(WOMAC)骨关节炎指数[7]评定膝关节功能。该指数包括进行日常生活的难度、疼痛、晨僵3个方面，共24个项目，其中进行日常生活的难度17个项目，疼痛5个项目，晨僵2个项目，总分最低为0分，最高为240分，总积分越高代表病情越严重。③临床疗效：参照《中药新药临床研究指导原则》[8]中骨关节炎部分对临床疗效进行评定。临床控制: 疼痛等症状消失，关节活动正常，WOMAC评分减少≥95%；显效:疼痛症状基本消失，关节功能基本正常，WOMAC评分减少≥70%～95%；有效: 疼痛基本消失，关节活动轻度受限，WOMAC评分减少≥30%～70%；无效:未达到有效标准。WOMAC评分减少计算公式:(治疗前WOMAC评分-治疗后WOMAC评分)/治疗前WOMAC评分×100%。④安全性：如实、详细地记录治疗中2组患者出现的不良反应，并对其进行分析。

2 结 果

2.12组治疗前后NAS评分比较 治疗前2组患者NAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后重复测量方差分析显示，不同治疗方法对NAS评分的影响存在统计学差异(F=27.629，P<0.05)，且与时间之间存在交互效应(F=24.901，P<0.05)；治疗1个月、2个月后2组NAS评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且研究组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

2.22组治疗前后WOMAC总评分比较 治疗前2组患者WOMAC评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后重复测量方差分析显示，不同治疗方法对WOMAC总评分的影响存在统计学差异(F=18.134，P<0.05)，且与时间之间存在交互效应(F=26.070，P<0.05)；治疗1个月、2个月后2组WOMAC总评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且研究组明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 2组早中期膝骨关节炎患者治疗前后NAS评分比较分)

表2 2组早中期膝骨关节炎患者治疗前后WOMAC总评分比较分)

2.32组临床疗效比较 对照组总有效率为77.08%，研究组总有效率为95.83%，研究组治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

2.42组安全性分析 2组患者试验过程中均有2例患者出现贴敷膏药后皮肤过敏，表现为皮肤瘙痒、红疹，予暂时停药、缩短持续贴敷时间处理，皮肤恢复正常后再次治疗，过敏症状明显减轻，顺利完成观察。

表3 2组早中期膝骨关节炎患者治疗2个月后临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

早在100多年前，研究者发现骨关节疼痛的患者有一些共性的特征性表现，比如包裹在骨头表面的软骨因为磨损变得毛糙、甚至破裂，修复以后则出现骨质增生，该过程中启动了炎症反应，所以命名为骨关节炎。但随着研究的深入，逐渐认识到KOA关键的病位并不在“骨”，要重视膝关节周围肌肉、韧带、肌腱、关节力线等各种组织的相互关系[9-14]。承担膝关节功能的除了骨之外，中医的“筋”可以一语以概之。韩清民等[15]认为：在KOA的发展过程中，骨痹是其最终表现形式，筋痹是其发展过程中的必经阶段，骨痹是筋痹发展过程的延续，其中筋痹是其病变的核心。《素问》云“诸筋者，皆属于节”，“宗筋主束骨而利关节”，“膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣”。KOA的特点是关节局部症状明显，经络气血不贯、筋骨不和而有定位，因而针对关节局部的外治可直接到达病变部位，从而发挥作用。《素问·血气形志篇》:“经络不通，病宅于不仁，治之于按摩醪药。”运用膏药、手法合理处置，达到骨正筋柔、气血自流的“平衡”状态，故定义为“调衡法”。“调衡法”目的除了治疗患膝关节，也重视患肢髋关节、小腿部肌群等临近关节的失代偿状态。本临床观察以拇指推揉法为基本手法，既作为一种检查手法，也作为一种治疗手段。《灵枢·经筋》有云“以知为数，以痛为输”，查体所见的疼痛反应点即可以作为治疗的靶点，有针对地进行治疗。詹红生教授常教诲我们石氏口诀“按拨推拿，手摸心会，结节胀痛，动静比对”。还要重视髌股关节紊乱的因素，边缘骨赘增生是一种静态紊乱，髌骨对线、运动异常是一种动态紊乱，治疗时除了理筋，还要有关节松动治疗。有研究显示，在治疗过程中加入部分现代关节松动术的理念，有助于松解粘连[16]。关节松动术可以使膝关节周围肌肉协调性得到改善，一定程度上纠正髌股关节紊乱，减轻疼痛[17]。本临床观察中对髌骨关节紊乱的治疗有二：一是利用拇指对髌骨的顶推力量，使髌骨在髌骨关节面做上、下、左、右、45°对角线各个方向的活动；二是被动屈伸、收展膝关节，使髌股关节在冠状面上、胫股关节在横断面上均形成附属运动，从而有助于松解粘连、纠正骨节错缝及增加关节活动度。KOA的成因非一朝一夕，是长年累月的慢性劳损性因素所致，劳损是一种自然现象，医疗需解决患者的临床症状，应以调和失衡的筋骨为先。通过判断病灶点，以外敷膏药、手法为治疗手段，帮助其尽早恢复筋与骨平衡的生理状态，即西医所讲的恢复膝关节骨骼的结构性稳定、关节囊韧带的静力性稳定、关节周围肌肉的动力性稳定。后期辅以药物、功能锻炼、熏洗等方案“筋骨并重”，更好地恢复膝关节的功能。

本临床观察发现，施氏宿伤膏单用或施氏宿伤膏联合调和筋骨的手法方案在治疗早中期KOA中均有一定疗效。施氏宿伤膏联合调和筋骨平衡手法的调衡方案能更有效地减轻患者疼痛和膝关节活动度，更好地帮助患膝恢复筋骨平衡的状态，但其作用机制有待进一步探讨。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。