门诊药房调剂外差原因分析及改进措施

□ 林素 LIN Su 杨苏芬 YANG Su-fen

医院门诊药房取药是患者医疗就诊过程中的重要环节，及时、准确发放药品，对病人进行用药宣教，保证患者用药安全，是药师工作的主要职责。药品调剂差错是处方调剂过程中发生过失或者错误，给药品管理工作和患者造成不良影响的行为。药品调剂差错分为调剂内差和调剂外差。调剂外差又分为在配方发药过程中发生的，药品虽已发出，但经本人和其他科内成员发现并在患者使用前追回的差错；以及药品发出后由外部（患者、门诊部、输液室等）反馈的，不论患者使用与否的差错。医院门诊药房处方调配是一项风险高、责任大的工作，药物处方调配的准确性以及合理性直接关系到患者药物治疗的疗效与安全[1]。随着医院门诊就诊人次增加，药品处方量也在不断增加。实际工作中，由于多种因素导致的调剂差错时有发生，如何减少甚至杜绝门诊药房的调剂差错，保证患者安全、合理用药是药师需要思考和关注的问题[2]。

资料与方法

收集我院门诊西药房2020年1—12月记录的14例药品调剂外差，并对其进行回顾性分析。我院全面引进自动发药设备，采取自动发药机配药模式，部分药品采用人工配药。我院药品调剂流程为：医生开具处方→进入门诊审方系统→审方通过后（审方不通过则退还医生修改处方）→病人付费→后台配药系统和发药机接收处方→药师按照处方配药→窗口药师核对后发药并进行用药指导（图1）。

图1 医院药品调剂流程

配药分两种模式，一种全部由自动发药机调配，另一种由人工和自动发药机相结合调配，如需冷藏、精麻毒放、无规则包装等不能进入自动发药机的药品，实行人工调配。对应发药有两种模式，一种是直接核对自动发药机调配出来的药品（直发模式），一种是核对机器加人工共同调配的药品。实现自动化发药后门诊药房药品调剂差错率明显减少，但仍有数例差错发生，现对我院2020年门诊药房药品调剂差错予以分析。

结果与分析

2020年，我院门诊总处方量669441张，共发生调剂差错14例，差错比例为2.1/10万，其中一品多规、多产地造成的调剂差错3例，占比为21.4%，药品数量调剂差错3例，3例均为少发，占比为21.4%，其中包含1例出院带药（我院实行出院带药门诊窗口发放）；身份识别错误，误将A患者药品发给B患者5例，占比为35.8%；其他因素引起调剂差错3例，占比为21.4%，见表1。门诊药房药品调剂差错原因分析：

表1 药品调剂差错分析

1.多规格、多产地导致调剂错误的原因分析。差错(1)：盐酸莫西沙星氯化钠注射液（250ml：0.4g）两个产地并存，商品名莫可欣（国产），海南爱科制药；商品名拜复乐（进口），拜耳医药，药师误将国产发成进口。差错(2)：他克莫司胶囊（1mg*50粒），两个产地分别是杭州中美华东制药（国产），安斯泰来制药（进口），药师误将国产发成进口。以上两种药品，药品通用名称、规格都相同，仅有国产和进口产地的区别，药师如果没有仔细核对厂家，很容易造成药品调配错误。差错(3)：盐酸羟考酮缓释片10mg，40mg两种规格并存，药师误将盐酸羟考酮缓释片40mg错发成盐酸羟考酮缓释片10mg。通常情况下用法用量3片q12h，大多患者以10mg居多，但是该病人剂量较大每次120mg，即40mg 3片，可能惯性思维，没有关注该患者的特殊剂量，造成药品配发错误。药品多规、多产地是造成药品调配差错的重要因素之一。日常工作中除了一品多规、多产地药品，看似、听似、包装相似药品也很容易产生混淆。如看似药品盐酸可乐定片和沙利度胺片，由于同一厂家生产，外包装特别的相似；听似药品盐酸多巴酚丁胺注射液和盐酸多巴胺注射液，名称特别相近，不仔细的话，很容易出错，药师需引起警惕。

2.药品数量错误的原因分析。在取药高峰期，窗口人员较多，药师在高强度重负荷的情况下，容易产生急躁、从速的心理，数量未经认真仔细核对就发出[3]。其中一个差错是将布地奈德混悬液14支，异丙托溴铵溶液14支，硫酸特布他林雾化液14支，发成了9支，14支，9支。独立小包装的异丙托溴铵溶液10支为一包，而布地奈德混悬液和硫酸特布他林雾化液都为5支一包，药师将其当成10支一包发出而造成差错。还有一部分原因是药品品种数多，尤其是部分慢性病患者，一次多张处方且药品品种多、数量大，导致少发、多发，甚至漏发。另一个导致调剂外 差发生的原因是人员因素，如临床药师临时到门诊药房窗口发药，误将门冬胰岛素注射液（诺和锐特充）2支发成1支。

3.错发患者的原因分析。(1)年轻的药师，从业经验不足，对药品的风险意识不够高[4]。没有严格执行“四查十对”，没有认真核对电子处方是否与纸质处方名字一致而将药品发出，而出现差错。(2)药师缺乏严谨的工作态度，容易犯惯性思维错误。由于同一科别的药品较为相似，重复的处方药发多了，窗口发药药师以惯性思维按药品找药，放松警惕，很容易将该患者的药品发给另外一个患者。(3)在药师发药过程中，偶有电话打断药师发药，导致药师注意力分散。

4.机器自动出药错误的原因分析。我院门诊药房有一个窗口是直发窗口，药品全部由机器调配。经验不足的药师可能默认机器不会产生差错，没有对药品进行逐个的核查，以及数量的复核。差错(1)：3盒蚓激酶肠溶胶囊里面掺杂了1盒乙酰半胱氨酸泡腾片，药师没有核对出错误，直接将药品发予患者。差错(2)：枸橼酸坦度螺酮胶囊2盒，机器调配了1盒，药师也只发予患者1盒。

5.环境因素。在取药高峰期，窗口人员较多，环境较嘈杂，秩序相对混乱，药师容易产生急躁心理，很容易产生数量发错或者将药发错患者的情况。再者，在药师发药过程中，不时有病人询问问题，打断药师连贯性发药的动作，导致药师注意力分散造成错误发生。在发生的差错案例里，高峰期发生的差错占了5例，所以在高峰发药期间，药师更要提高警惕，减少差错的产生。

6.其他因素。药师的身体及精神状态，上班期间生病或者前一天没有休息好，导致发药时精神状态不佳。上班空闲期间看手机，导致注意力分散。夜班尤其是后半夜，身体相当疲惫，精神状态不佳，药柜上下行的药品或者相邻的药品容易拿错，窗口未经再次仔细核对就将药品发出。其中的一个差错就是夜班期间将盐酸西替利嗪滴剂发成氯雷他定糖浆。药师人员不足，导致工作压力大等。

改进措施

1.窗口药师在发药时，要按照调剂操作规程，执行“四查十对”，即查处方，对科别，对姓名，对年龄；查药品，对药名，对剂型，对规格，对数量；查配伍禁忌，对药品性状，对用法用量；查用药合理性，对临床诊断。差错常常就是在没做好“四查十对”中发生的。对外差进行总结后，我们得出一定要核对患者姓名与电子处方和纸质处方姓名的一致性，并对数量进行仔细复核。此外，对于有疑问的处方，可以让病人询问医生或者由药师联系医生，防止患者用药错误的发生。

2.加强年轻药师入岗前的培训，提高他们对药品的风险意识。药师除了要熟练掌握各种药物的作用原理、副作用、主要药物的配伍禁忌，病人的药物使用宣教，还要保证药品的正确发放。在窗口发药时，一定要保持注意力高度集中。结束当日发药工作时，要养成对电脑系统与前台未发放药品进行核对的习惯，发现问题及时解决，避免严重事件发生。药师自身要保证上班前有充分的休息。平时加强对药品的熟悉度，特别是新药、一品多规，多产地，看似、听似的药品。

3.对出现的每一例调剂差错药师要进行及时登记，对每月出现的差错进行公示，对其原因进行分析、讨论、分享，并及时改进，避免同样差错的再次发生。建立一系列有效的奖惩机制，使得药师时刻保持一定的警惕性，努力实现零差错。对于工作中差错少的药师，可以让他们做一个经验分享，逐步养成良好的工作习惯。另外，加强门诊药师队伍专业素质的提升，不断提高自身专业知识和业务水平。门诊药房是为患者提供药物治疗的重要窗口，如果门诊药房出现药品发放错误，不但会影响患者疾病的治疗效果，而且会影响医院的声誉以及管理发展[5]。

作为一名药师，无论是配药还是发药，一定要有强烈的药品风险意识，应始终保持高度的责任心、细心和耐心，这是对病人负责，也是对自己负责。平时工作中应多关注新药、一品多规、多产地及看似、听似的药品，增强对药品的熟悉度和敏感度。窗口发药时，要严格按照调剂操作规程，严格执行“四查十对”，在保证效率的同时确保药品发放的准确性，对病人进行用药宣教，保证患者安全、合理用药。