医院-社区-家庭联动照护模式在COPD患者居家健康管理中的应用研究

□ 章月照 ZHANG Yue-zhao 吕小玲 LV Xiao-ling 陈飞燕 CHEN Fei-yan 章苏文 ZHANG Su-wen 危月球 WEI Yue-qiu

慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸内科中常见疾病之一，患者多表现为持续性气流受限，且病情易反复[1]。该病在老年人群中高发，随着病情不断进展，患者的肺功能会不断减退，进一步发展为肺动脉高压（pulmonary hypertension，PAH），增加肺循环阻力，诱发右心功能衰竭，最终导致肺心病、呼吸衰竭等严重慢性疾病，给患者的生命安全带来巨大威胁[2]。为达到控制疾病症状、降低疾病发作频次以及预防疾病恶化等目的，COPD患者在医院完成临床治疗出院后仍需进行相应的饮食控制、康复锻炼及药物治疗等[3]。然而，多数老年患者的疾病护理知识较为匮乏，居家健康管理效果并不理想，不利于疾病的转归。因此，对老年COPD患者积极采取相应措施来加强出院后的跟踪护理，确保其居家护理期间的护理质量，以养成健康行为、良好心态来促进康复进程，对于提升患者生活质量具有重要意义。近年来有部分学者尝试将医院-社区-家庭联动照护模式应用于糖尿病、高血压等慢性病患者的出院后护理中，并取得了一定成效，但目前有关该护理模式在老年COPD患者的应用效果报道尚不多见[4]。基于此，本研究探讨了医院-社区-家庭联动照护模式在老年COPD患者居家健康管理中的应用效果。

对象与方法

1.研究对象。选取2020年1—3月本院收治的84例COPD稳定期患者，采用随机数值表法分为观察组和对照组各42例。纳入标准：(1)符合《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（实践版·2018）》[5]中COPD的诊断标准，均为稳定期；(2)病情稳定，入组前1个月内无急性发作史；(3)性别不限，年龄不低于60岁；(4)支气管舒张试验阴性；(5)依从性好，能正常沟通交流且生活能自理。排除标准：(1)COPD急性加重期；(2)静息心率＞120次/分钟，收缩压/舒张压＞180/100mmHg；(3)伴肺结核等其他原发性肺部疾病；(4)伴恶性肿瘤、严重心脑血管疾病；(5)肝肾功能不全；(6)存在肢体运动功能障碍。

对照组：男24例，女18例；年龄60~78岁，平均68.43±4.25岁；病程4~25年，平均14.84±5.23年；文化程度：初中及以下25例，高中及以上17例。观察组：男25例，女17例；年龄60～80岁，平均68.97±4.42岁；病程4～27年，平均15.13±5.63年；文化程度：初中及以下26例，高中及以上16例。两组患者在性别、年龄等方面比较无统计学差异（p＞0.05)，均衡可比。本研究经医院道德伦理委员会批准，患者及其家属均知情同意。

2.方法。对照组：采用常规随访护理，即在患者出院时介绍出院后注意事项，包括合理饮食、规律运动、遵医嘱规范用药等；出院期间医护人员每隔1个月电话随访1次，对其进行院外护理的跟踪指导，患者若在出院期间遇到问题，也可通过电话、短信、门诊等方式求助院内医护人员。

观察组：采用医院-社区-家庭联动照护模式，具体如下：(1)成立医院-社区-家庭联动式护理小组，组员由1名医院主治医师、2名医院专科护士、1名社区医生、1名社区护士及1名家庭成员组成，家庭成员应具备一定程度的文化水平，会使用智能手机、电脑等，且有较充足的时间参与护理干预。(2)制定个性化居家健康管理方案，由医院主治医师对患者出院时的病情状态进行全面评估，并为其拟定居家健康管理方案；此后由专科护士负责与社区及家庭成员联系沟通，结合患者实际情况制定详细的居家健康管理方案，并向患者发放居家健康管理手册。(3)监督、实施居家健康管理方案，主要通过电话随访、微信随访及家庭访视3种形式。①电话随访：出院后第一个月1周/次，此后2周/次，随访内容包括患者的遵医嘱用药情况、康复训练情况、心理状态等；②微信随访：由护理小组组建微信群，根据前期制定的个性化居家健康管理方案，向患者推送康复各阶段的饮食指导、运动指导及用药指导等，患者及家属可通过微信群随时向医护人员提问。③家庭访视：出院后，由社区医生和护士对患者进行家庭访视，1次/月，具体了解患者的身体状况及居家健康管理完成情况；若患者未达到护理要求，应开展健康教育帮助患者及家属准确掌握COPD患者居家护理方法；若患者身体状况存在异常，可与医院人员联系是否需要回院复查，并由医院主治医师对患者进行相应指导。

两组患者均连续干预6个月。

3.观察指标。肺功能：记录患者干预前后肺功能指标变化情况，包括用力肺活量（forced vital capacity，FVC）和第1秒用力呼气容积占FVC百分比（FEV1/FVC)。于两组干预前后，参照相关文献[6]进行6分钟步行试验（6-minute walking test，6MWT)，记录步行距离。

生活质量：于干预前后，采用圣·乔治COPD生活质量调查问卷（St George's respiratory questionnaire，SGRQ）[7]评估，SGRQ分为症状、活动受限和生活影响3个维度，各维度评分总分均为100分，分值越高提示生活质量越差。

健康促进行为：于干预前后，采用健康促进生活方式量表（health promoting lifestyle profile，HPLP）修订版[8]评估，该量表包括精神成长、健康责任等6个维度，共计40项，每项0～4分，分值越高提示健康促进行为水平越高。量表各维度折半信度为0.64～0.78，Cronbach's α系数为0.63～0.81，量表的重测信度为0.69。

心理状况：于干预前后，采用焦虑自评量表（selfrating anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）[9]评估患者的焦虑、抑郁水平，分值越高提示焦虑、抑郁程度更重。

自我效能感：采用COPD自我效能感量表（COPD self-efficacy scale，CSES）[10]评估两组干预前后自我效能感，CSES量表包括情绪激动、负面影响等5个维度，共计34项，每项1～5分，分值越高提示自我效能感越强。

4.统计学方法。应用SPSS Statistics 24.0软件行统计学分析，对正态分布的计量资料以±s表示，采用两样本独立t检验；计数资料以率(%)的表示，采用χ2检验，p＜0.05被认为差异有统计学意义。

结果

1.患者肺功能比较。干预后，观察组的FVC、FEV1/FVC及6MWT水平均高于本组干预前及对照组同期，差异有统计学意义（p＜0.05)。见表1。

表1 患者肺功能（±s）

表1 患者肺功能（±s）

注：与本组干预前相比，①p＜0.05

指标 时间 观察组（n=42）对照组（n=42） t p干预前1.66±0.17 1.62±0.15 1.143 0.256 FVC(L)干预后2.20±0.38① 1.93±0.27① 3.754 <0.001干预前49.24±7.93 48.92±7.71 0.188 0.852 FEV1/FVC(%)干预后66.65±8.08① 60.01±7.91① 3.806 <0.001干预前328.15±31.46325.94±30.940.325 0.746 6MWT(m)干预后371.56±36.29①350.47±34.76①2.720 0.008

2.生活质量比较。干预后，观察组在活动受限、症状及生活影响方面的SGRQ评分均低于本组干预前及对照组同期，差异有统计学意义（p＜0.05）。见表2。

表2 患者SGRQ评分（分，±s）

表2 患者SGRQ评分（分，±s）

注：与本组干预前相比，①p＜0.05

指标 时间 观察组（n=42）对照组（n=42） t p活动受限评分 干预前60.69±9.38 61.33±9.34 0.313 0.755干预后41.21±8.56①52.41±8.55① 5.999 <0.001症状评分 干预前63.63±10.3864.48±10.02 0.382 0.704干预后40.57±8.14①46.45±9.37① 3.070 0.003生活影响评分 干预前49.27±9.16 50.13±9.42 0.424 0.673干预后38.67±7.61v43.55±7.34① 2.991 0.004

3.健康促进行为比较。干预后，观察组在精神成长、健康责任、运动、营养、压力调节及人际关系方面的HPLP评分均高于本组干预前及对照组同期，差异有统计学意义（p＜0.05)。见表3。

表3 患者HPLP评分（分，±s）

表3 患者HPLP评分（分，±s）

注：与本组干预前相比，①p＜0.05

指标 时间 观察组（n=42）对照组（n=42） t p精神成长 干预前 10.02±2.25 9.97±2.23 0.102 0.919干预后 15.11±2.13①12.61±2.28① 5.193 <0.001健康责任 干预前 22.46±4.37 23.04±4.29 0.614 0.541干预后 36.87±4.18①29.45±4.33① 7.990 <0.001运动 干预前17.05±2.86 16.73±2.81 0.517 0.606干预后 27.58±3.11①21.46±3.02① 9.892 <0.001营养 干预前12.07±2.36 12.53±2.44 0.878 0.382干预后 19.35±2.13①16.82±2.68① 4.790 <0.001压力调节 干预前 12.13±2.31 11.86±2.26 0.541 0.590干预后 16.58±1.76①14.61±2.28① 4.433 <0.001人际关系 干预前 11.98±2.07 11.42±2.11 1.228 0.223干预后 15.46±1.87①13.92±2.04① 3.606 0.001

4.心理状况比较。干预后，观察组的SAS、SDS评分均低于本组干预前及对照组同期，差异有统计学意义（p＜0.05)。见表4。

表4 患者SAS、SDS评分（分，±s）

表4 患者SAS、SDS评分（分，±s）

注：与本组干预前相比，①p＜0.05

指标 时间 观察组（n=42）对照组（n=42） t p SAS评分 干预前54.59±10.27 54.31±9.64 0.129 0.898干预后37.45±7.43① 49.65±8.70①6.911 <0.001 SDS评分 干预前58.47±9.61 59.15±9.75 0.322 0.748干预后41.93±8.22① 50.81±9.02①4.716 <0.001

5.自我效能感比较。干预后，观察组在负面影响、情绪激动、体力消耗、天气/环境及行为危险因素的CSES评分均高于本组干预前及对照组同期，差异有统计学意义（p＜0.05)。见表5。

表5 患者CSES评分（分，±s）

表5 患者CSES评分（分，±s）

注：与本组干预前相比，①p＜0.05

指标 时间 观察组（n=42）对照组（n=42） t p负面影响 干预前31.65±6.57 30.59±6.43 0.747 0.457干预后41.76±7.71① 33.72±6.92v 5.029 <0.001情绪激动 干预前21.71±4.61 20.66±4.58 1.047 0.298干预后27.41±4.95① 23.84±4.73① 3.379 0.001体力消耗 干预前10.25±2.03 10.01±1.98 0.548 0.585干预后15.85±2.85① 12.24±2.13① 6.575 <0.001天气/环境 干预前13.23±3.02 12.71±2.95 0.798 0.427干预后19.22±3.61① 15.32±3.25① 5.203 0.000行为危险因素 干预前7.53±1.52 7.29±1.46 0.738 0.463干预后10.45±2.09① 8.96±1.83① 3.476 0.001

讨论

据世界卫生组织报告显示[11]，2020年COPD或将上升至全球死亡原因的第3位，并会在未来30年中成为最易致残的疾病类型，现已成为全球性的公共卫生问题之一。随着我国环境污染问题及人口老龄化现象的加剧，COPD患者的数量不断攀升，我国已成为COPD高负担国家之一，因此优化COPD患者临床治疗及护理工作刻不容缓。

在对COPD患者的救治过程中，除急性期需行住院治疗外，病情稳定后多处于居家休养状态，需进行长期的居家自护[12]。然而，受到许多患者缺乏对疾病正确认知，出院后失去医护人员监督等因素的影响，常易导致患者未能遵医嘱严格执行居家护理，甚至影响患者的后续康复效果，造成患者生活质量大幅下降[13]。为解决此类患者院外延续性护理中的难题，有不少学者尝试将延续性护理应用于慢性病患者的居家健康管理中，以期为患者继续提供优质、个性化的护理服务。医院-社区-家庭联动照护模式是延续性护理中的一种特殊类型，其能够整合医院、社区及家庭三方力量并进行联动，通过高效协作，来为患者提供更为专业化、整体化、持续化的护理服务，对于控制患者病情发展，提升患者居家自护能力具有重要作用[14]。符霞军等[15]报道，“医院-社区-家庭”模式应用于糖尿病患者的延续性护理中，有利于控制患者病情，并能改善其健康行为及生活质量。本研究在老年COPD患者中发现了类似的结论，结果显示，观察组干预后在活动受限、症状及生活影响方面的SGRQ评分均低于本组干预前及对照组同期，提示医院-社区-家庭联动照护模式的应用能提升患者的生活质量。FVC、FEV1/FVC及6MWT均为临床评价肺功能的常用指标，本研究还观察到观察组干预后的上述肺功能指标水平明显升高且高于对照组同期，提示医院-社区-家庭联动照护模式的应用有利于提高老年COPD患者的肺功能恢复情况。在传统的常规随访护理模式中，医护人员多以电话随访的形式来对患者进行出院期间的延续性护理，一方面仅通过电话沟通，患者难以将身体实际情况表述明确，传达病情信息的主观性较强；另一方面，电话随访的间隔时间往往较长，难以真正发挥监督、指导患者进行正确居家健康管理的作用。然而，在医院-社区-家庭联动照护模式中，有医院牵头，借助社区及家庭的力量，能形成一个联动式的护理模式，不仅让患者享受到了更专业化的护理服务，还使得该护理模式的长期性和完整性达到更优的水平，确保了患者居家护理的质量，因而康复情况及生活质量都有了进一步的提升。

本研究还观察到，干预后，观察组在精神成长、健康责任、运动、营养、压力调节及人际关系方面的HPLP评分均高于本组干预前及对照组同期，差异有统计学意义，提示对老年COPD患者应用医院-社区-家庭联动照护模式进行护理干预有助于改善其健康行为。董艳丽[16]研究显示，医院-社区-家庭联动模式有利于冠心病患者自我管理行为的改善，与本研究结论类似。此外，本研究观察组干预后的SAS、SDS及各维度的SGRQ评分均优于本组干预前及对照组同期，差异有统计学意义，提示该模式的应用对于患者的心理状态及自我效能感水平也有一定的改善作用。我们推测，观察组患者的肺功能指标及生活质量提升与健康行为、心理状况及自我效能感提升可能存在一定关联。接受常规随访护理的患者，其随着出院时间的不断延长，加之身边缺乏医护人员及家属的有效监督，患者的自我管理也会呈一定状态的松懈，健康行为可呈下降状态，对后续康复进展造成影响，生活质量下降，心理状态也较差。而医院-社区-家庭联动照护模式中的随访形式更丰富，频率更高，加之有患者家属的配合监督，能让患者提高配合度，并拥有一个积极向上的心理来完成出院后的居家健康管理，社区的定期上门访视，能够让医护人员更准确地了解患者的身心状态及自护情况，随时调整康复方案并指出患者在护理中可能存在的误区，帮助患者养成正确、长期的健康行为，真正实现病情的控制、改善及生活质量的提升。

综上所述，医院-社区-家庭联动照护模式在老年COPD患者居家健康管理中取得了较好的应用效果，有利于控制病情，提高患者生活质量及健康行为，改善心理状态，值得临床作进一步推广。