静脉血栓栓塞症的防控和规范化治疗*

林少芒

广州医科大学附属第二医院血管外科(广东广州 510260)

静脉血栓栓塞症(VTE)包含了深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)，是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最多见的心血管方面疾病。在西方，VTE的发生率高达6.25%，平均每天因VTE死亡的人数高达2 335例，每年死亡人数超过850 000。PTE是VTE患者猝死的主要原因，达到了院内死亡的10%，VTE发病特点表现为：发病隐匿且往往无特异性的表现，因此在诊疗过程中容易漏诊和误诊，得到确诊的致死性PTE病例不到死亡总数的一半[1]。约80%的DVT病例无临床表现[2-3]。由于VTE是住院患者长期卧床之后出现的最多见的并发症，也是导致患者花费增加、治疗时间变长的主要原因[4]。VTE的预防和规范化治疗已引起了卫生主管部门和临床医务工作者的高度重视，并成立了国家VTE防控办公室。因此，VTE的防控措施和规范化治疗成为重中之重。

1 下肢DVT的病因和致病因素

DVT的致病原因主要是血管内膜的损伤、血液淤滞和血液高凝状态，具体见表1[5]。必须强调的是，在临床操作中，一些静脉穿刺或者导管置入是静脉血栓极其常见的高危因素，例如外周中心静脉导管(PICC)置管化疗，操作者更多要选择管径大的静脉，例如贵要静脉，同时必须加强导管护理，尽量避免下肢静脉的穿刺和导管置入。某些恶性肿瘤VTE的风险程度也不尽相同，例如，弥漫性B细胞瘤比一般淋巴瘤VTE风险更高。

表1 DVT的危险因素

2 VTE危险因素的评分方法和防控策略

各种血栓风险评估模型都有一定优缺点，简单针对性强的模型是使用者追求的目标，目前比较认可常用的VTE风险评估模型包括Caprini、Padua、Khorana 3种方法，外科临床使用较多的是Caprini模型，共有39个评分项目，Padua在内科、肿瘤比较常用。2016年度ATIO以及2016中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南都推荐使用Caprini模型，具体介绍如下。

2.1 Caprini血栓风险评估模型 该模型对各种危险因素进行评分，并根据分值评出高危、中危、低危，见表2。根据Caprini评分结果，按分值分为极低、低、中、高危，各等级危险对VTE的危害，见表3。

表2 Caprini评分表

表3 各等级危险对VTE的危害

2.2 基于Caprini模型的VTE防治策略 依据该模型得出分值，采取不同预防措施，见表4。

表4 不同级别风险采用预防方法及出血风险

3 DVT的临床表现

依照DVT的起病时间，目前分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期是指起病在14 d之内；亚急性期是指起病15～30 d；起病30 d后就是DVT的慢性期[6]。下肢DVT急性期的症状主要表现为是单侧或双侧肢体突发的肿胀及剧烈的疼痛，病情严重者甚至会出现股青肿，血栓一旦脱落到达肺动脉即可出现肺动脉栓塞症状，严重者可转变为致死性PTE。慢性期的患者可发展为DVT后综合征(PTS)，以慢性的下肢静脉功能不全为主要表现，严重者出现下肢慢性溃疡。通过对患者的大量随访以及患者的病例数据的收集，在DVT患者起病的最初2年，即便患者及时就医并且通过手术和规范的抗凝来治疗，还会有相当一部分的患者发展成PTS，从而严重影响患者日后的正常生活[7-8]。

4 诊断及检查

若患者存在DVT的高危因素(如手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等)，并在无明显诱因的情况下突然出现单侧肢体的肿胀及疼痛，考虑患者有可能突发形成下肢DVT。值得警惕的是患者无明显血栓发生的诱因，特别是下肢肿胀不明显时，易出现漏诊、误诊。当怀疑DVT时切记需对患者进行详细的实验室检查和影像学检查。

4.1 实验室检查 D-二聚体是最简单的纤维蛋白降解产物，主要反映纤维蛋白溶解功能。D-二聚体上升说明体内存在高凝状态和继发性的纤维蛋白溶解亢进。但是D-二聚体的升高，不仅出现在DVT形成时，在重大手术后、妊娠状态、病重状况及身患恶性肿瘤时，血液中D-二聚体水平同样会升高，因此，D-二聚体的检查对DVT来说敏感度较强、但是特异度弱，主要是用于VTE的筛查、DVT患者抗凝之后的疗效观察和评价患者VTE再次发病时的严重程度[9]。

4.2 彩色多普勒超声检查 由于彩超无创、敏感度较强、准确性较高，检查成本较低，是DVT诊断的首选方式，普遍应用于怀疑DVT时的筛查和监测。彩超在诊断患者是否患有股腘静脉血栓时的准确率可达95%，但由于探头可以看到的深度有限，针对周围型小腿静脉丛及中央型髂静脉血栓的准确率较低。诊断有时候要结合临床表现综合判断。

4.3 CT静脉成像 CT静脉成像对于主干静脉及肺动脉来说诊断准确率高。

4.4 核磁共振静脉成像 核磁共振静脉成像能够清楚地提示髂、股、腘静脉是否有血栓形成，但无法清楚地判断小腿肌间静脉是否存在血栓。主要针对妊娠期妇女，对体内有金属异物者不能使用。

4.5 静脉造影 静脉造影准确率高，是目前诊断下肢DVT的金标准，但为有创检查，对造影剂过敏、肾功能不全的患者慎用。

5 治疗

5.1 高危患者的预防与治疗

5.1.1 抗凝治疗 对高危患者可应用低分子肝素(LMWH)预防，剂量4 000～6 000 U/次，1次/d皮下注射或使用新型口服抗凝药(如利伐沙班 10 mg/次，1次/d)预防，应用抗凝预防与治疗时必须得评估出血的风险。

5.1.2 物理预防 阶梯式弹力袜或压力泵是预防与治疗DVT最常见的物理方法，可在血管外科医生专业指导下进行应用。

5.2 急性期、亚急性期DVT患者治疗

5.2.1 抗凝治疗 抗凝治疗是DVT患者诊疗永恒的主题，足量足疗程是原则，选择的药物可以是LMWH、维生素K拮抗剂(VKAS)、新型口服抗凝药(如利伐沙班)。患者必须在专科医师指导下使用抗凝治疗。

值得提醒的是，临床应用VKAS如华法林等，需定期复测凝血功能(INR维持在2.0～3.0)，服药期间必须让患者了解影响药物疗效的相关药品与食品，规律的抗凝对DVT的治疗至关重要。

5.2.2 抗血小板治疗 目前有一些文献表明抗血小板药物对患有VTE的住院患者有保护作用，但是并不建议单独使用抗血小板药物预防或治疗VTE。

5.2.3 溶栓治疗 溶栓治疗一般是针对VTE急性期或亚急性期阶段的治疗。溶栓治疗首先要排除出血风险，做好出血风险的风控评估。现在推荐的方法基本是采用导管接触性溶栓(CDT)，剂量目前无统一标准，本中心目前溶栓药物是尿激酶，推荐剂量为首剂10万U，10 min内由溶栓导管注入，随后24 h内由溶栓导管均匀泵入40～60万U尿激酶，疗程3～5 d，每4 h复查凝血功能1次，需要注意纤维蛋白原(FIB)，若FIB<1 g/dL时，停止溶栓。根据患者术中造影情况及FIB决定溶栓持续时间，不主张系统溶栓。

5.2.4 血栓清除术 经皮机械性血栓清除术(PMT)主要是通过高速旋转的涡轮或流体动力学的原理将血栓打碎并抽吸出人体，然后达到将血栓迅速减少甚至完全清除的目的。目前大量的临床及研究资料表明，PMT在治疗DVT方面不仅有安全、有效的优点，甚至在与CDT进行联合使用的情况下可以明显减少溶栓药物使用量、降低出血风险并缩短住院时间[10-12]，特别是有溶栓禁忌或溶栓出血风险高的患者机械吸栓优势明显。

5.2.5 静脉切开取栓 因取栓术出血量大、创伤大、术后复发率高、损伤静脉瓣膜等缺陷，临床上已很少使用。

5.2.6 DVT合并髂静脉髂压的处理 DVT合并髂静脉髂压导致髂静脉狭窄或者闭塞患者，有条件患者在处理急性DVT后可一期植入静脉支架解除髂静脉髂压或闭塞，防止由于髂静脉血流不畅导致DVT复发。

5.3 慢性DVT及PTS的治疗

5.3.1 抗凝治疗 DVT患者依据血栓发生的原因，不仅需要进行足量、足疗程规律抗凝治疗，以防止血栓继续形成或血栓复发，建议抗凝疗程应在血栓风险完全消除后3个月；有相当部分患者可能需要长期抗凝治疗，如需长期抗凝治疗，应评估延长抗凝治疗的风险收益比。

5.3.2 其他药物治疗 静脉活性药物治疗，如黄酮类、七叶皂苷类，可以起到抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力，改善血液循环，保护血管壁的作用[13-14]。

5.3.3 物理治疗 主要是间歇气压治疗和压力泵治疗，不仅能够帮助患者静脉回流，减轻患肢水肿，还可以避免血液淤滞，防止下肢DVT的形成和复发。但目前来看弹力袜在预防PTS发生、防止静脉血栓形成等方面的作用尚不明确[15-16]。

5.3.4 PTS的治疗 PTS的治疗包括：(1)压力治疗；(2)静脉活性药物治疗；(3)血管腔内治疗。相当一部分PTS患者在DVT发生前实际上已存在髂静脉的髂压狭窄或者闭塞。下肢DVT如果不进行规范化治疗也可引起静脉腔狭窄或阻塞，加重下肢静脉回流，导致下肢静脉高压，出现下肢皮肤色素沉着、瘙痒、皮肤破损、溃疡迁延不愈。腔内介入治疗的关键是评估患肢流入道和流出道的血流情况，大量研究表明，通过球囊扩张或者支架植入的形式为患肢构建一个良好的血流通道，不仅可以明显改善患肢症状，获得一个满意的近中期疗效，而且术后患者溃疡往往能够自愈，可以明显提高患者的生活质量[17]。

5.4 PTE的治疗 目前PTE的治疗仍是以抗凝治疗为主，急性期可用重组组织纤溶酶原激活剂(r-TPA)溶栓治疗，溶栓治疗疗效确切，腔内吸栓或者碎栓治疗也可以采用，可以马上改善血氧浓度，挽救患者生命。

6 关于下肢静脉滤器的应用

目前指南和临床均不推荐在DVT的治疗过程中常规应用下腔静脉滤器。虽然放置下腔静脉滤器可以预防和减少PTE的发生率，但考虑到滤器的长期置入不仅可能出现下腔静脉狭窄、腔静脉破裂、腔静脉血栓形成，还可能会由于血液淤滞导致下肢DVT复发。所以在评估滤器的风险收益比后，若需置入滤器，首选可回收滤器或临时滤器，置入滤器之前就要考虑滤如何便捷地回收滤器，使用回收时间窗畅的滤器，待PTE风险解除后应立即取出滤器。应用腔静脉滤器时手术者必须了解该款滤器回收的时间窗，植入滤器可能带来的并发症。在第3版DVT形成的诊断和治疗指南中，对保守治疗的DVT患者，不推荐常规置入下腔静脉滤器，但是对于无法进行抗凝或在充分抗凝后仍发生PTE者，建议置入下腔静脉滤器。对于髂、股静脉或下腔静脉内存在漂浮血栓；急性DVT，拟行CDT、PMT或手术取栓等血栓清除术；针对存在急性DVT、PTE高危因素并且准备行腹部、盆腔或下肢手术的患者，建议置入滤器防止PTE。永久滤器的植入仅局限在当患者需要终生预防血栓栓塞发生的情况。目前上市的各种滤器性能不同，临床医师在使用时必须了解、掌握其特点，取出时间窗，尽量避免出现临时滤器取不出的情况。

7 VTE的预防

VTE的预防特别是院内VTE的预防越来越得到医务人员的重视，关键是临床医生的重视和预防理念的深入人心，建立有问责制度的预防体系是VTE预防的重中之重，主要包含了基本预防、药物预防和机械预防。所有具有VTE危险因素的住院患者都在基本预防的范畴之内，对那些存在VTE高危因素的患者，如无抗凝禁忌者均需要进行低剂量的药物预防，机械预防主要适用于VTE发生风险较高同时存在抗凝禁忌证的患者。预防措施参考表5。

表5 VTE的预防措施

8 总结

VTE的防控与治疗应受到重视，做好风险评估、建立完善的评估体系不仅是临床医务工作者的责任，卫生行政主管部门也必须重视。抗凝治疗是VTE防控永恒的主题，抗凝疗程需根据个体化而定。DVT的治疗方法较多，进展较快，需根据患者个人的具体情况灵活选用合适的治疗方法，腔内介入治疗起效快、疗效确切，值得推广，综合介入治疗和药物治疗可提高疗效。中国专家根据经验判断CDT可降低PTS发生率和严重程度，但仍需要循证医学的进一步证明，PMT对症状重、血栓负荷大的患者可选择性应用，可明显缩短患者的病程，对髂静脉压迫的患者应用髂静脉支架被证明是有效的，远期通畅率可达80%以上，对髂静脉受压导致血管腔狭窄超过50%者建议植入静脉支架，对改善狭窄静脉高压、改善患者肢体肿胀能起到立竿见影的效果。

总之，静脉疾病发生率高，治疗方法多，各种新技术日新月异，各级医务人员对该疾病的病因、病理、发病规律认知不一。因此，强调个体化、规范化治疗尤为重要。

利益相关声明：本论文不存在利用冲突。

作者贡献说明：林少芒独立对本文构思设计并执笔撰写。