曲霉IgG抗体检测在血液病/恶性肿瘤患者侵袭性肺曲霉病中的诊断价值*

林青松，吕燕霞，朱国庆，宫本法，冯四洲(中国医学科学院血液病医院 中国医学科学院血液学研究所，实验血液学国家重点实验室，国家血液病临床医学研究中心，天津 300020)

半乳甘露聚糖(galactomannan, GM)为曲霉细胞壁的主要成分，是曲霉快速增长并释放入血的标志性抗原，其释放量和菌量呈正比，可以反映感染程度。2016年美国感染学会(IDSA)指南推荐，GM抗原检测为恶性血液病和造血干细胞移植患者侵袭性曲霉病(invasive aspergillosis, IA)的精确标志物，敏感性和特异性均为70%～80%[1]。根据2019版欧洲癌症研究和治疗组织侵袭性真菌感染协作组/美国国立变态反应和感染研究院真菌病研究组(EORTC/MSG)侵袭性真菌病指南的增刊，综合考虑GM试验敏感性和特异性，推荐血清GM检测最佳阈值为1.0，并且对中性粒细胞减少的血液病患者敏感性最高，对儿科患者敏感性为81%，特异性为88%，与成人患者相似[2]。然而，中国医学科学院血液病医院血液病患者GM检测阳性率仅有2%～3%，不能满足临床需求，这可能与血液病患者多经验治疗给予广谱三唑类抗真菌药物预防有关[3]。

近年来，研究发现曲霉IgG抗体检测可以覆盖多种曲霉感染类型，包括侵袭性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis, IPA)、慢性肺曲霉病(chronic pulmonary aspergillosis, CPA)和过敏性支气管性肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA)[4]。研究显示，在非粒细胞缺乏的IPA患者中，曲霉IgG抗体阳性率为48.65%，显著高于健康人对照组的16%[5]。为探讨血清曲霉IgG抗体在血液病/恶性肿瘤患者IPA的临床价值，进一步提高临床IPA诊断准确率，本研究探讨分析GM和曲霉IgG抗体检测在IPA患者中的诊断价值。

1 材料与方法

1.1研究对象 收集2018年1月至2021年9月收集的中国医学科学院血液病医院IPA临床诊断患者24例作为疾病组。IPA诊断符合2008/2019年EORTC/MSG的标准及2017年“血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则(第五次修订版)”标准。IPA临床诊断标准为：(1)具有至少一项宿主因素，例如中性粒细胞缺乏、异基因造血干细胞移植等；(2)CT检查肺部影像学改变，符合感染特征；(3)痰培养曲霉、镜下观察有隔菌丝和G试验检测至少一项检查结果为阳性；(4)在抗真菌治疗后病情转归。临床排除IPA感染的血液病/恶性肿瘤患者35例作为对照组，均无肺部影像学改变和微生物学证据。其中，疾病组男性16例，女性8例，年龄中位数(25分位数，75分位数)为47.50(28.75，64.50)岁；对照组男性21例，女性14例，年龄30.00(19.00，46.00)岁。

1.2方法 抽取患者静脉血5 mL，3 500 r/min离心10 min，取血清用于检测。如24 h内送检，可置4 ℃保存，否则置-20 ℃保存，避免反复冻融。用ELISA法检测曲霉GM抗原，试剂盒购自Bio-Rad公司；用ELISA法检测曲霉IgG抗体，试剂盒购自丹娜(天津)生物科技股份有限公司。操作按照试剂盒说明书进行，每次试验均设阳性、阴性对照。曲霉IgG抗体检查结果判断：抗体浓度≥80 AU/mL定为阳性；抗体浓度<80 AU/mL定为阴性。GM抗原结果判断：≥0.5 μg/L为阳性，<0.5 μg/L为阴性。

1.3统计学分析 采用SPSS 22.0和GraphPad 8统计软件进行。不满足正态分布的数值变量以中位数(25分位数，75分位数)表示，组间差异比较采用非参数Mann-WhitneyU检验。ROC曲线下面积为95%置信区间(95%CI)。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1临床资料 24例临床诊断的IPA患者中，急性髓系白血病为10例(占41.67%)；嗜中性粒细胞缺乏患者18例(占75%)。35例对照组患者中，再生障碍贫血患者16例(占45.71%)。见表1。

表1 疾病组和对照组患者基本资料[n(%)]

2.2曲霉IgG抗体和GM检测结果 疾病组曲霉IgG抗体水平[98.12(47.29，407.92)AU/mL]显著高于对照组[45.59(31.25，72.34)AU/mL]，差异有统计学意义(Z=-3.424，P<0.05)。疾病组GM抗原水平[0.23(0.13,0.52)μg/L]与对照组[0.15(0.12，0.24)μg/L]比较，差异无统计学意义(Z=-1.777，P>0.05)。

2.3血清GM和曲霉IgG抗体检测对血液病/恶性肿瘤患者IPA患者的诊断价值 血清曲霉IgG以80 AU/mL为临界值时，敏感性、特异性分别为62.5%(15/24)、88.6%(31/35)。血清GM试验临界值为0.7 μg/L时，敏感性、特异性分别为12.5%(3/24)、100%(35/35)。血清曲霉IgG和GM检测在IPA诊断曲线下面积分别为0.762和0.637。见图1。

图1 血清GM和曲霉IgG抗体检测对血液病/恶性肿瘤患者IPA诊断价值的ROC曲线分析

3 讨论

本研究显示，24例纳入临床诊断的IPA患者主要为白血病患者。研究发现，白血病患者合并IPA的危险比器官移植和淋巴瘤患者高20倍，诱导化疗后白细胞减少的患者中7.5%的感染为曲霉感染，且随白细胞减少时间延长感染概率增加[6]。本研究结果显示，18例疾病组患者白细胞和中性粒细胞减少，其中11例患者曲霉IgG抗体检测阳性；6例患者为白细胞和中性粒细胞正常或者中性粒细胞升高，其中4例患者曲霉IgG抗体均检测阳性，其余2例患者曲霉IgG抗体检测值较高(63.4 AU/mL和73.21 AU/mL)，接近阳性阈值(80 AU/mL)。

本研究中1例患者处于粒细胞缺乏状态(中性粒细胞计数0.08×109/L)，曲霉IgG抗体的检测显示阳性，同时检测值>500 AU/mL，远远高于检测阈值，且未受到抗真菌治疗的影响。本研究中，另3例曲霉IgG抗体检测阳性患者中性粒细胞缺乏均1个多月，曲霉IgG抗体检测值分别为114.62 AU/mL、>500 AU/mL和241.57 AU/mL，平均值为285.40 AU/mL。由此可见，尽管血液病/恶性肿瘤患者存在免疫抑制，但部分患者仍可以检测出曲霉抗体。

曲霉抗体的产生即机体产生免疫应答的过程，当机体受抗原GM刺激后，淋巴细胞特异性识别抗原分子，发生一系列反应以排除抗原[7]。其中，固有免疫细胞(中性粒细胞)、固有免疫分子(补体、细胞因子等)对多种抗原物质发生生理性排斥反应。而T/B淋巴细胞对抗原的识别过程产生抗体，GM作为抗原由吞噬细胞吞噬处理后激活B细胞的浆细胞产生抗体或GM作为抗原直接刺激B细胞产生抗体[8]。因此，即使中性粒细胞缺乏或应用过T细胞免疫抑制剂的患者也会产生免疫应答，产生抗体。2015年版欧洲ERS-ESCMID CPA诊断与治疗指南明确指出，曲霉IgG抗体检测对空洞或结节的CPA患者为A级推荐[9]。2016年美国IDSA指南明确指出，曲霉IgG抗体检测为CPA患者首选的微生物学证据[10]。基于大数据研究，曲霉IgG抗体检测在CPA患者的检出率可达100%；在IA和ABPA患者的检出率分别是65%[4]。本研究采用的曲霉IgG抗体检测在血液病/恶性肿瘤患者IPA的临床诊断具有重要意义，结果显示血液病/恶性肿瘤患者IPA血清曲霉IgG抗体水平显著高于对照组。

本研究中GM抗原检测水平在疾病组和对照组中并未显示出差异，且敏感性较低，只有12.5%，分析原因可能如下。(1)我院血液病患者多经验治疗，给予广谱三唑类抗真菌药物预防。棘白菌素类药物可以通过阻断葡聚糖合成，唑类通过阻止真菌细胞膜麦角固醇合成，两性霉素类与真菌细胞膜上的麦角固醇结合，使膜形成微孔，改变膜的通透性，使GM检测的敏感性受到影响[11]。(2)入组的患者仍具有一定的免疫能力，GM的抗原被清除，低于试剂的检测限，从而判定为阴性。相比于血清，肺泡灌洗液的GM检测可能更适合用于接受抗真菌治疗或预防性治疗的患者，研究显示敏感性和特异性在未经治疗或未预防治疗的患者中为91%和88%，而在治疗过或经预防治疗的患者中也高达76%～85%和89%，仅略微下降[2]。然而，本研究存在一定的局限性，样本量有限并仅为单中心研究，后期将进一步扩大样本量并开展多中心研究。

综上，血清曲霉IgG抗体检测对血液病/恶性肿瘤患者IPA的诊断具有潜在的应用价值，特别是在患者接受抗真菌治疗后GM检测结果不佳时。