支气管动脉栓塞术治疗肺结核大咯血患者对肺功能、动脉血气的影响及术后复发相关因素分析

李 强，路 平，严 涛，李鲜宁

(1.陕西省汉中三二〇一医院介入科,陕西 汉中 723000；2.陕西省汉中市中心医院心内科,陕西 汉中 723000； 3.陕西省西电集团医院放射科,陕西 西安 710077)

肺结核是造成患者咯血的主要因素之一，据统计约有30%左右的肺结核患者发生咯血，大咯血是咯血的严重症状，大量血块易导致呼吸气道堵塞，降低肺功能甚至窒息危及患者生命健康[1]。常规内科治疗主要是垂体后叶素、止血敏等止血药物治疗，因其费用较低，是临床治疗咯血的首选方法，但其见效较慢，影响预后生活质量[2]。支气管动脉栓塞术(bronchial artery embolization，BAE)则是通过导管将栓塞材料送至出血部位，进行快速止血，从而减少咯血，因其价格昂贵、有创等，临床主要用来治疗经常规内科非手术治疗无效的咯血患者，经治疗后易反复发作[3-4]。本研究回顾性分析了BAE对肺结核大咯血患者肺功能、动脉血气的影响及探讨术后复发的相关危险因素，为后期实施控制咯血复发措施提供理论指导。现报告如下。

1 资 料 与 方 法

1.1一般资料 回顾性分析2017年1月—2020年1月陕西省汉中三二〇一医院收治的经常规内科治疗无效的肺结核大咯血患者78例，均给予BAE治疗。男性49例，女性29例，年龄28～65岁，平均(42.25±3.65)岁；慢性纤维空洞型例46例，浸润型32例；双侧肺结核41例，左侧肺结核18例，右侧肺结核19例；合并高血压37例，糖尿病41例。纳入标准：①符合肺结核诊断标准[5]，经影像学确诊；②一次咯血量≥200 mL或者24 h内咯血量≥600 mL[6]；③初次发生的大咯血；④病历资料完整者；⑤患者及其家属知情同意并签署知情同意书；⑥病情稳定。排除标准：①其他原因导致咯血；②并发精神疾病者；③合并其他脏器严重功能障碍者；④有治疗禁忌证；⑤对治疗药物及栓塞材料过敏者；⑥凝血功能障碍。

1.2方法 常规内科治疗：静脉滴注垂体后叶素(上海上药第一生化药业有限公司，国药准字H31022259，2 mL∶6 U)每次2.5～5 U，止血敏(国药集团容生制药有限公司，国药准字H20057257，2 mL∶0.5 g)每次0.25～0.5 g，1次/d，同时给予抗结核药物治疗。所有患者在上述治疗无效后在此基础上行BAE：采用 Seldinger 技术经股动脉穿刺，插入5F或4F Cobra导管，行支气管动脉造影，明确出血部位，根据供血血管的直径及病变情况选择明胶海绵(gelatin sponge，GS)、聚乙烯醇(polyvinyl alcohol，PVA)+GS栓塞材料进行栓塞，直至病变血管不显影。成功后行支气管动脉造影检查栓塞情况。

1.3观察指标 ①临床疗效[7]：临床疗效分为治愈、显效、有效、无效。治愈，完全止血，72 h 内无咯血发生；显效，72 h 内咯血次数比治疗前显著减少或者无咯血，咯血量减少超过90%；有效，72 h 内咯血次数比治疗前有所减少，咯血量减少超过50%；无效，72 h 内咯血次数与咯血量无明显改善或者出现新的咯血。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×%。②比较治疗前后肺功能及动脉血气指标：分别于治疗前、常规内科治疗后、BAE治疗后采用德国格莱特SPIROSTIK肺功能仪监测用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、用力呼气量(forced expiratory volume,FEV)、FEV/FVC等肺功能指标，采用美国贝克曼GEM3000血气分析仪检测患者血氧分压(partial pressure of oxygen，PaO2)、动脉血二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide in artery,PaCO2)等动脉血气指标。③出院后6个月随访，统计性别、年龄、病程、依从性、剧烈咳嗽、肺结核类型、咯血位置、感染情况、术后活动、术后情绪、栓塞材料、支气管扩张、合并高血压、合并糖尿病等一般临床资料及复发情况。复发标准：治愈后6个月内，咯血有效或完全控制后再次复发，再次咯血量超过初次咯血量的50%。

1.4统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料比较采用t检验、单因素方差分析和LSD-t检验；计数资料比较采用χ2检验；危险因素确定采用多因素二元Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1临床疗效 78例患者治愈16例(20.51%)，显效30例(38.46%)，有效20例(25.64%)，无效12例(15.38%)，总有效率为86.62%。

2.2治疗前后肺功能及动脉血气指标比较 所有患者常规内科治疗后FVC、FEV、FEV/FVC、PaO2高于治疗前，PaCO2低于治疗前；BAE治疗后FVC、FEV、FEV/FVC、PaO2高于治疗前和常规内科治疗后，PaCO2低于治疗前和常规内科治疗后，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后肺功能及动脉血气指标比较Table 1 Comparison of pulmonary function and arterial blood gas indexes before and after treatment between two groups

2.3患者术后复发情况 78例患者复发26例，复发率为33.33%。复发组依从性差、剧烈咳嗽、空洞型肺结核、感染、术后不良活动、术后紧张焦虑情绪、GS栓塞材料、支气管扩张概率高于未复发组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组性别、年龄、病程、咯血位置、合并高血压、合并糖尿病差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.4肺结核大咯血术后复发Logistic回归多因素分析 以肺结核大咯血是否复发(复发=0，未复发=1)作为因变量，以依从性(差=0，良好=1)；剧烈咳嗽(是=0，否=1)；肺结核类型(空洞型=0，浸润型=1)；感染情况(是=0，否=1)；术后活动(不当=0，适当=1)；术后情绪(紧张焦虑=0，正常=1)；栓塞方法(GS=0，PVA+GS=1)；支气管扩张(有=0，无=1)为自变量建立二元Logistic回归模型，结果显示，治疗依从性差、术后不良活动、栓塞材料是肺结核大咯血术后复发的危险因素(P<0.05)。见表3。

表2 患者术后复发单因素分析Table 2 Univariate analysis of postoperative recurrence of patients (例数，%)

表2 (续)

表3 肺结核大咯血术后复发Logistic回归多因素分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis for recurrence of massive hemoptysis after surgery for pulmonary tuberculosis

3 讨 论

大咯血是肺结核的致命并发症，肺结核大咯血主要因病灶周围肺组织发生纤维化或者钙化使毛细血管通透性增加、肺结核空洞、支气管扩张，导致血管破裂，造成出血不止，血液凝结使支气管阻塞，可引起失血性休克或窒息，未及时治疗可能会导致死亡，因此临床治疗方法极为重要[8-9]。

常规内科治疗和BAE都是治疗大咯血的有效治疗方法，常规内科治疗费用低、无不良反应，但见效慢；BAE止血快、疗效优，但治疗成本高、有创伤、易复发[10-11]。本研究结果显示，BAE具有更好的效果，加快患者肺功能恢复，促进肺气体交换。临床上是否优选BAE存在争议，但内科非手术治疗无效后，BAE则成为首选方案[12]。栓塞使用的材料对于临床疗效、止血效果、预后复发等具有重要的意义。有报道咯血复发的主要因素是栓塞部位出现漏栓[13]。GS是大小为1 mm的颗粒，可进入较小病灶进行栓塞，分布均匀，是临床常用的栓塞材料，但GS在几周或者几个月内被吸收，造成栓塞血管再通，一旦出血部位未完全恢复，可引起咯血复发[14]。PVA是长效栓塞材料，有效期比GS材料更长，有研究报道PVA与GS联合使用能够提高支气管大咯血患者的中远期疗效[15]。本研究结果显示，复发组使用GS比例高于未复发组。

BAE术后空洞型肺结核、支气管扩张、剧烈咳嗽、运动不当的复发率高于浸润型，可能与空洞型肺结核患者病变局部病理组织受损严重、组织反复变性、增生，空洞内血管变形和动脉瘤瘤的生成，支气管扩张导致支气管黏膜毛细血管病变有关，同时剧烈咳嗽造成支气管、呼吸道、空洞内压力增大形成高压环境，导致血管破裂，形成复发咯血，而运动不当导致血液循环加快，肺部病变组织薄而脆的血管不能支撑血管流动而破裂[16-17]。本研究结果显示，复发组依从性差、术后紧张焦虑情绪概率高于未复发组，部分患者因对咯血和肺结核的恐惧产生紧张、焦虑等负面情绪，对患者心理会产生一定压力和影响，从而影响患者对治疗的信心，降低患者治疗依从性，不遵医嘱按时服用止血药物及抗结核药物、不配合检查等，而影响出血部位恢复，造成咯血复发[18]。经多因素分析发现，治疗依从性差、术后不良活动、栓塞材料是肺结核大咯血术后复发的危险因素。

综上所述,BAE能有效加快止血，减少出血，加快术后康复，提高临床疗效。同时BAE前后应加强对患者支气管扩张、肺结核类型、感染情况、咳嗽、术后情绪的管理，特别是需要注意栓塞材料的使用，提高治疗依从性，制定符合患者身体的活动计划，指导适当活动，减少过早活动或者剧烈运动，降低术后复发的风险。