心肌做功指数评估胆汁淤积症孕妇胎儿心功能的价值

张娜，吴青青，孙丽娟，张丽娜，韩吉晶，李贞

首都医科大学附属北京妇产医院超声科，北京 100026；*通信作者 吴青青 qingqingwu@ccmu.edu.cn

妊娠肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是妊娠最常见的并发症之一，其特征是瘙痒、血清胆汁酸和（或）肝功能水平升高。妊娠期ICP可引起早产、宫内窘迫和死产等不良妊娠结局[1-2]。动物实验及临床研究报道，母体胆汁酸升高可对胎儿心肌细胞造成毒性作用，进而引起心功能异常[3-4]。产前监测胎儿心功能变化对改善妊娠相关疾病的预后有重要意义。心肌做功指数（myocardial performance index，MPI）是评价心脏功能的一种新方法，该方法简便易行，敏感度高，且独立于心率、心脏负荷及心室几何形态而存在，已在有效评价成人及儿童心功能中得到应用[5-6]，但对妊娠期并发症的胎儿研究较少。本研究应用MPI探讨ICP孕妇胎儿心功能的变化，为评价胎儿宫内状况提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性选取2016年1月—2021年5月于首都医科大学附属北京妇产医院住院分娩的78例孕妇，其中临床确诊ICP 24例（ICP组），诊断标准参考妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015）[7]，年龄25～38岁，孕周28～40周，平均（32.8±6.5）周；纳入标准：单胎，皮肤瘙痒，血清总胆汁酸≥10 μmol/L，不伴其他妊娠并发症，并排除胎儿畸形等。纳入53例正常孕妇作为对照组，年龄25～38岁，孕周28～40周，平均（33.3±3.4）周。豁免研究对象知情同意。

1.2 仪器与方法 应用Samsung WS80A超声诊断仪，S5-1探头，频率3～5 MHz。常规测量胎儿双顶径、头围、腹围、股骨长、体重等。启动心脏检查MPI条件，取四腔心切面，局部放大图像，取样线置于左心室流入道与主动脉瓣口交叉处，调整声速与血流夹角＜30°，当同时显示主动脉瓣和二尖瓣启闭始末频谱后，按确定键测量等容收缩时间（isovolumic contraction time，ICT）、等容舒张时间（isovolumic relaxation time，IRT）及射血时间（ejection time，ET），根据公式（1）计算，连续测量3次，取平均值（图1A、B）。然后将取样线放于二尖瓣口下，调整夹角＜30°，获得二尖瓣频谱E/A值，连续测量3次，取平均值（图1C、D）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0软件，计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验，计数资料用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析MPI对不良结局的预测价值。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 孕妇与胎儿基本资料 与对照组相比，ICP组孕妇年龄、孕周、体重指数、胎儿双顶径、头围、腹围、股骨长、体重差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

表1 ICP组与对照组产前临床资料比较（±s）

表1 ICP组与对照组产前临床资料比较（±s）

注：ICP为胆汁淤积症

组别例数（例）孕妇年龄（岁）体重指数（kg/m2）超声孕周（周）双顶径（cm）头围（cm）腹围（cm）股骨长（cm）胎儿体重（g）ICP组 24 30.2±4.8 26.94±2.53 32.8±6.5 8.69±0.54 30.93±1.59 30.24±2.21 6.58±0.46 2 413.9±495.3 2 487.2±537.9 t值 1.124 -0.911 -0.640 0.507 -0.444 -0.083 -0.936 -0.568对照组53 29.3±2.8 2 7.53±2.64 33.3±3.4 8.55±1.30 31.12±1.75 30.29±2.60 6.69±0.49 P值0.265 0.365 0.524 0.614 0.658 0.934 0.352 0.572

2.2 两组胎儿心功能比较 与对照组相比，ICP组左心室IRT、MPI显著升高，差异有统计学意义（P均＜0.001）；左心室二尖瓣E/A值显著降低，差异有统计学意义（P均＜0.001），见表2。

表2 ICP组与对照组胎儿心功能比较（±s）

表2 ICP组与对照组胎儿心功能比较（±s）

注：ICP为胆汁淤积症；IRT为等容舒张时间；ICT为等容收缩时间；ET为射血时间；MPI为心肌做功指数；MV-E/A为二尖瓣口E/A比值；HR为心率

组别例数IRT（ms）ICT（ms）ET（ms）MPI MV-E/A HR（次/分）ICP组 24 52.46±6.39 36.58±4.99 162.25±12.63 0.55±0.03 0.58±0.13 143.4±7.8 142.3±8.8 t值 6.633 1.686 -1.726 9.530 -0.7481 0.640对照组53 42.04±6.38 33.64±7.84 167.89±13.55 0.45±0.04 0.77±0.11 P值＜0.001 0.096 0.088＜0.001＜0.001 0.524

2.3 新生儿资料 与对照组相比，ICP组出生孕周、体重显著降低，差异有统计学意义（P均＜0.05），身高及性别差异无统计学意义（P均＞0.05），见表3。

表3 ICP组与对照组新生儿临床资料比较

2.4 两组新生儿结局比较 与对照组相比，ICP组胎儿窘迫、早产、新生儿转ICU、新生儿低血糖发生率差异有统计学意义（P均＜0.05），见表4。

表4 ICP组与对照组不良围生结局比较[例（%）]

2.5 MPI预测不良围生结局的ROC曲线分析 以胎儿窘迫、早产、新生儿转ICU、新生儿低血糖等任意一个作为不良结局分析MPI对不良结局的预测价值，结果显示，ICP组左心室MPI预测不良结局ROC曲线下面积为0.856，最佳截断值为0.50，敏感度为100%，特异度为67.2%（图5）。

3 讨论

ICP是妊娠中晚期特发的一种肝脏疾病，发病率为1.2%[8]。ICP致围生儿病死率约0.4%～4.1%，其发病机制尚不明确。实验研究发现，孕鼠高浓度胆汁酸可引起胎鼠心肌细胞内钙超载，降低心肌细胞存活率，从而直接损害胎鼠心肌细胞。Zhang等[3]发现高浓度胆汁可引起胎盘滋养层细胞凋亡和胎盘炎症，损伤胎盘结构及功能，造成胎儿缺氧，进而妨碍心肌发育。Vasavan等[9]报道母体高胆汁酸水平与胎儿脐血中心室功能障碍标志物N末端B型利钠肽前体含量相关。这些改变最终影响胎儿心功能。因此，监测心功能变化，及早发现宫内异常状况，对改善母胎结局有重要意义。

3.1 MPI技术评价胎儿心功能 目前评价心功能有射血分数、二三尖瓣E/A等多种方法，均受胎儿体位、心率和腹壁等因素限制。由于胎儿具有特殊的血流动力学特点，当心功能改变时，舒缩功能彼此干扰，很难归结于单一功能的改变；此外，随着孕龄增加，胎儿心功能不断完善，评价整体功能更客观。Tsutsumi等[10]应用MPI评估心脏整体功能，MPI为心室等容时间与射血时间的比值，即MPI=（ICT+IRT）/ET，MPI操作简便，独立于心室形态及心率而存在，能早期发现心功能异常，对监测胎儿状况及改善预后具有重要价值。既往关于正常胎儿左心室MPI的研究已有报道，但参考值差异较大。Oncel Alanyali等[11]报道孕中期胎儿左心室MPI正常值为0.38±0.03；Hashemi Attar等[12]报道孕中晚期正常胎儿左心室MPI为0.41±0.06，本课题研究发现对照组MPI为0.45，与上述研究结果相似。Peixoto等[13]报道中晚孕期正常胎儿左心室MPI为0.44～0.47，随孕周而升高。Tsutsumi等[10]报道整个孕期胎儿左心室MPI逐渐降低，其原因可能与不同仪器、测量方法及人群样本量等有关。

近年诸多学者应用MPI技术评价胎儿心功能。Sharma等[14]发现宫内生长受限胎儿左心室MPI较适龄儿显著升高。孙丽娟等[15]报道神经系统畸形胎儿左心室MPI明显升高，左心功能下降。本研究发现，ICP组左心室MPI较对照组明显升高，与以上研究结果一致。Bhorat等[16]发现孕晚期孕妇妊娠糖尿病控制不良组胎儿左心室MPI较对照组明显升高，胎儿心功能显著受损。本研究也发现ICP组左心室MPI升高，表明左心室心功能受损。ICP组的IRT较对照组显著升高，心功能发生障碍早期，IRT首先发生改变，因为心功能受损时，心肌细胞Ca2+摄取能力下降，心肌顺应性降低，舒张时间延长，与Cui等[17]的研究结果一致。通常IRT升高伴ET下降，ICT最稳定，而ICP组ICT与ET较对照组无显著改变，因为某些病理情况下，IRT延长可以合并ET无改变，与相关报道相符[18]。E/A比值是反映心脏舒张功能的指标，ICP组左心室二尖瓣E/A值显著降低，表明ICP组胎儿心脏舒张功能减低，与上述IRT结果一致。目前临床研究大多应用MPI评价左心室整体功能，其原因可能是右心室三尖瓣与肺动脉能显示在同一切面，需要分别获取血流频谱，测量较为困难，会增加测量误差。

3.2 MPI技术预测妊娠结局的价值 既往研究显示，MPI值与不良结局相关。Zhang等[19]报道早发型胎儿生长受限者左心MPI预测新生儿死亡、新生儿复苏和脐带血pH＜7.1等结局的最佳截断值为0.47，敏感度为60%，特异度为80%。本研究显示ICP组胎儿左心室MPI预测不良结局的最佳截断值为0.50，敏感度为100%，特异度为67.2%，与上述结果相符。Bhorat等[16]报道妊娠糖尿病控制不良组胎儿左心MPI＞0.61预测死产、新生儿死亡、新生儿复苏、5 min Apgar评分＜7、红细胞血症及低血糖等不良围生结局的敏感度为90%，特异度为95%，表明胎儿心功能异常与不良结局存在显著联系，因此推测ICP组胎儿MPI升高，提示心功能受损可能是导致不良围生结局的重要危险因素。

总之，MPI能准确、有效地评价ICP孕妇胎心整体功能变化，但本研究样本量偏少，未来需增加样本例数进一步探讨胆汁淤积与胎儿心功能的关系，为监测宫内状况提供科学依据。