老年类风湿关节炎合并肌少症患者骨密度及骨代谢指标改变的临床研究

何志翔 蔡小燕 林小军 叶静华

广州市第一人民医院风湿免疫内科，广东 广州 510180

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)是一种系统性自身免疫病，其最主要的临床表现为慢性炎症导致关节疼痛僵硬、关节破坏，继而引起身体机能下降，体力活动减少，是引起继发性肌少症和骨质疏松的一种重要疾病[1]。2017年，Ngeuleu等[2]报道肌少症在女性RA患者中的发生率为49.0%。国内龚勋等[3]研究也发现 RA 患者肌少症发生率为 55.8%。发生肌少症后患者的骨骼肌力量及协调能力均会降低，严重的会对身体平衡感造成很大的影响，患者容易发生跌倒。由于RA的免疫异常及炎症反应会导致受累关节局部骨侵蚀，也会导致全身性的骨量丢失而引起骨质疏松，RA患者合并骨质疏松容易发生跌倒骨折[4]。老年RA患者一旦发生跌倒骨折，身心健康均会遭受影响, 严重影响患者的生活质量及预期寿命。本研究探讨老年RA合并肌少症患者骨密度及骨代谢指标的相关性，为临床的诊治提供依据。

1 材料和方法

1.1 病例资料

回顾性分析纳入2017 年1月至 2020 年 1 月在广州市第一人民医院风湿免疫科住院年龄均大于等于60岁的 RA 患者 165 例为研究组，病例均符合2010 年美国风湿病学会(ACR)关于 RA 的分类标准[5]。排除标准：①合并有恶性肿瘤，慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、甲状腺功能亢进等慢性消耗性疾病；②大量胸、腹水或明显水肿患者；③长期卧床，无法站立行走的患者。其中男57例，女108例，年龄60～88岁，平均(66.3±9.3) 岁，平均体重(51.32±8.37)kg，平均身高(153.34±15.06)cm。100例正常健康人作为对照组，均来自我院体检中心，其中男25例，女75例，年龄60～86岁，平均(64.2±9.8)岁，平均体重(53.29±8.97)kg，平均身高(155.55±18.12)cm。比较两组体重、身高、性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 临床资料

收集RA患者肿胀、压痛关节数、患者总体状况VAS评分、血沉(ESR)、C-反应蛋白(CRP)、类风湿因子(RF)、抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)，计算基于28个关节的疾病活动性积分(DAS28)。骨代谢指标：反映破骨细胞活性的骨吸收指标：血清Ⅰ型胶原羧基端肽交联(β-CTX)，反映成骨细胞活性的骨形成指标：Ⅰ型胶原端前胶原肽(PINP)。生化指标：血清离子钙(Ca)、血清离子磷(P)、血清维生素D水平。

1.3 骨密度检测

采用双能X线骨密度仪(美国GE公司，型号Lunar IDXA)测定股骨颈和髋部以及腰椎L1～L4骨密度(BMD)，以g/cm2表示，骨质疏松症定义：与相同性别、相同种族的健康人群骨峰值进行比较，峰值≤-2.5个标准差[6]。测量骨骼肌肉量，计算骨骼肌质量指数( SMI=骨骼肌含量 (kg) /身高2(m2)。肌少症定义为SMI低于相应族群青年人平均值的2个标准差以上，诊断界值为男性<7.26 kg/m2，女性<5.45 kg/m2[7]。

1.4 统计学处理

应用SPSS 17.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，非正态分布资料以中位数(四分位数)[M(P25,P75)]表示，两组间指标差异比较采用两独立样本t检验，计数资料以率表示，组间差异分析采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组与对照组间各部位 BMD 和 SMI 水平的比较

RA研究组各部位BMD和SMI水平均低于对照组(P<0.001)，RA组发生骨质疏松97例，发生率为58.8%，是对照组32.0%(32/100)的1.83倍(χ2=17.885，P <0. 001)。RA组发生肌少症78例，发生率为47.3%，是对照组12%(12/100)的3.94倍(χ2=34.580，P <0. 001)。见表1。

表1 研究组与对照组间各部位 BMD 和 SMI 水平的比较Table 1 Comparison of BMD and SMI levels in different sites between study group and control group

2.2 RA肌少症组和无肌少症组的临床资料、骨密度及骨代谢指标比较

RA合并肌少症患者BMI，各部位的BMD和25-(OH)D水平均低于无肌少症组，年龄、病程、血沉、DAS28评分则较高，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 RA患者中有、无合并肌少症的临床资料、骨密度及骨代谢指标比较Table 2 Comparison of clinical data, BMD, and bone metabolism indexes between RA patients with or without sarcopenia

2.3 RA肌少症组和无肌少症组骨质疏松发生率比较

RA肌少症组和无肌少症组骨质疏松发生率比较，见表3。

表3 RA肌少症组和无肌少症组骨质疏松发生率比较Table 3 Comparison of the incidence of osteoporosis between RA patients with or without sarcopenia

2.4 影响 RA 伴肌少症患者骨质疏松的 Logistic 回归分析

多因素 Logistic 回归分析发现，年龄、病程、DAS28评分是引起RA 伴肌少症患者骨质疏松的危险因素(P<0.05)，BMI、25-(OH)D为保护性因素(P<0.05)。见表4。

表4 影响 RA 伴肌少症患者骨质疏松的 Logistic 回归分析Table 4 Logistic regression analysis of osteoporosis in RA patients with sarcopenia

3 讨论

RA 关节滑膜炎病变可以损伤关节局部骨质，同时应用糖皮质激素等原因可继发骨质疏松。李芳菲等[8]报道，绝经后女性RA患者骨质疏松比例达到62.5%。肌少症是一种老年人的常见疾病，其主要特征表现为与年龄增加相关的肌肉质量减少，并伴有肌肉力量下降和躯体功能减退，RA可引起病人骨骼肌质量减少和功能减退，增加肌少症的发生已有大量报道[9]。本研究结果显示，RA组发生骨质疏松发生率为58.8%，是对照组32.0%的1.83倍。RA组发生肌少症发生率为47.3%，是对照组12.0%的3.94倍，表明 RA患者较正常人存在明显的骨密度及骨骼肌质量降低现象。RA患者合并肌少症及骨质疏松的机制主要包括：①由于关节疼痛、僵硬畸形以及关节外组织的严重损伤，使RA患者活动量减少或卧床，缺乏户外活动，维生素D的相对缺乏；②RA患者疾病活动时蛋白质摄入不足以及必需氨基酸合成减少影响骨骼肌的质量和功能；③慢性持续性滑膜炎时关节内存在大量被激活的免疫细胞释放的促炎因子，引起体内炎症因子失衡，影响骨骼肌纤维损伤的修复[10]。

人体的骨骼与肌肉有着密切的联系，两者均来源于胚胎阶段的相同的间充质祖细胞，不但在解剖位置上相邻, 而且具有相似信号调节通路和内分泌调节功能[11]。临床上，肌少症与骨密度降低往往同时存在，相互影响，加重骨质疏松。因而有学者提出将肌少症和骨质疏松的异常统一称为“活动功能障碍综合征”进行研究[12]。国外一项针对17891例人群的研究[13]发现，肌少症患者骨量减少或骨质疏松症的风险比正常人群增高达2倍。本研究发现，在 RA患者中，肌少症组骨质疏松发生率为75.6%，是无肌少症组的43.7%的1.73倍。

多项针对RA患者的研究发现，肌少症会增加RA患者肢体活动障碍、骨质疏松、跌倒及骨折发生风险[14-15]。本研究也发现RA合并肌少症患者各部位的BMD水平均低于无肌少症组。所以临床上，除了要对RA规范诊治外，对肌少症和骨质疏松进行防治同样重要。RA合并肌少症患者的BMI较低，年龄、病程、ESR、DAS28评分则较高，提示RA患者合并肌少症除了常见的年龄及病程因素外，营养水平和病情活动度亦与之密切相关。其中年龄、病程、DAS28评分是引起RA 伴肌少症患者骨质疏松的危险因素, BMI、25-(OH)D为保护性因素。当RA患者关节疼痛加重导致机体活动不足，甚至长期卧床，以及治疗需要长期服用糖皮质激素，均可使骨骼肌对胰岛素敏感性明显下降，继发胰岛素抵抗，使肌肉对葡萄糖的摄取下降，导致骨骼肌蛋白合成少，脂肪组织增多，最后引起骨骼肌量降低及功能障碍[16]。另一方面，随着病情活动度升高，病程变长，服用药物较多等原因，RA患者普遍存在食欲下降，蛋白质及热量摄入不足的问题，叠加疾病状态下能量消耗增加，均会进一步降低骨骼肌质量和功能[17]。RA合并肌少症患者的25-(OH)D水平低于无肌少症组，25-(OH)D即活性维生素D，其最主要的生理作用是调节钙磷代谢，同时人体肌纤维膜上存在许多维生素D受体，维生素D可以通过与其受体的结合调节肌肉蛋白质的合成、骨骼肌细胞增生。国内有研究[18]表明，RA患者25-(OH)D较健康对照组低，与疾病活动度呈负相关，且为肌少症、骨质疏松发生的保护性因素。2019年亚洲肌少症诊断及治疗共识建议患者可通过适当肢体运动训练，尤其是加强抗阻力运动来提高骨骼肌质量及功能，改善关节功能、减少跌倒和骨折风险，同时联合强化牛奶、维生素D、支链氨基酸等营养补充剂，可显著提高肌肉力量及躯体功能，改善患者的生活质量[19]。

总之，本研究发现老年RA合并肌少症患者骨质疏松发病率高，受年龄、病程、疾病活动度、BMI、25-(OH)D水平影响。因此，应对RA患者积极治疗原发病，控制病情活动，补充维生素D、保持正常的BMI，定期监测骨密度及骨骼肌质量指数，有效预防发生骨质疏松和肌少症的并发症，提高患者生活质量。