术侧伴分泌性中耳炎患者行人工耳蜗植入术的安全性与效果分析

刘学铭 罗建芬 晁秀华 樊兆民 王海波 徐磊

双侧极重度感音神经性聋患者最好的治疗措施是植入人工耳蜗,研究表明，尽早植入可有效避免其言语发育延迟和听觉剥夺，2.5岁前植入不会造成认知障碍，言语水平也可恢复正常[1]。分泌性中耳炎(SOM)是儿童时期最常见的疾病，国外文献报道，6岁以内的儿童SOM的发病率约为10%～55%，0～3岁是分泌性中耳炎的高发年龄[2]。伴分泌性中耳炎患者同期行人工耳蜗植入术会增加手术难度，甚至增加术中及术后风险，例如:术中出血、脑脊液漏、脑膜炎、面瘫、伤口感染、急性中耳炎等。虽然鼓室置管术可以减轻鼓室内粘膜水肿和并发症的发生率，但也可能导致鼓膜穿孔从而增加中耳感染的机率；另一方面，鼓室置管术会延误人工耳蜗植入术的时机，进一步延长听觉剥夺的时间。因此，伴分泌性中耳炎的双侧感音神经性聋患者能否一期行人工耳蜗植入术及其术后效果存在一定争议。故本研究拟通过分析伴和不伴分泌性中耳炎人工耳蜗植入患者的临床资料，评估分泌性中耳炎对人工耳蜗植入术的安全性、术中及术后并发症及术后效果的影响，为伴分泌性中耳炎的极重度感音神经性聋患儿的人工耳蜗植入术的时机选择提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 收集2016年1月至2017年3月期间山东省耳鼻喉医院听觉植入科收治的伴分泌性中耳炎的双侧极重度感音神经性聋患者共36例(SOM组)，其中Mondini畸形8例，耳蜗发育正常28例；男30例，女6例，植入年龄0.7～6.2岁，平均2.6±1.7岁。收集同期手术的相同年龄段且不伴分泌性中耳炎的极重度感音神经性聋患者36例(对照组)，其中Mondini畸形8例，耳蜗发育正常28例；男20例，女16例，植入年龄1.0～6.3岁，平均3.1±1.4岁。所有患者术前均佩戴3～6个月助听器。

1.2人工耳蜗植入方法 术前排除手术禁忌症后，所有患者均行一期人工耳蜗植入术。SOM组术前术后常规应用抗生素以减轻术前炎性病变，左侧植入10例，右侧植入26例；植入装置：澳大利亚CI24reca 34耳，奥地利sonata 2耳；34耳经圆窗植入电极，2耳经鼓岬植入电极。术中均可见乳突腔及鼓室内充满胶冻样分泌物或黄褐色粘液，伴不同程度粘膜肿胀，11例少许粘液伴粘膜轻度肿胀；16例胶状分泌物伴粘膜中度肿胀，用肾上腺素棉片收缩后能够识别出圆窗龛等结构；9例鼓室内及乳突腔粘膜重度肿胀，肉芽增生，难以辨别镫骨肌腱、圆窗龛等结构，仔细磨除圆窗龛周围辨别出圆窗，彻底清除乳突腔内肿胀的粘膜，吸除鼓室内粘液后用生理盐水冲洗，保证上鼓室引流通畅，植入电极后用少量肌肉封闭圆窗。对照组左侧植入8例，右侧植入28例；植入装置：澳大利亚CI24reca 28耳；奥地利sonata 8耳； 35耳经圆窗植入电极，1耳经鼓岬植入电极。两组所有患者均于术后1个月开机，于山东省聋儿康复中心进行听觉言语康复训练。

1.3听觉及言语康复效果评估 术前及术后12个月对两组患儿进行助听听阈测试，采用视觉强化测听或游戏测听，在声场中用扬声器给声，患者距扬声器1米，分别测试250～4 000 Hz助听听阈。并采用婴幼儿有意义听觉整合量表/有意义听觉整合量表(IT-MAIS/MAIS)、听觉行为分级(CAP)、言语可懂度分级(SIR)，通过家长描述对儿童听觉能力和言语可懂度进行分级评估。IT-MAIS用于开机年龄36月龄以内儿童，MAIS用于开机年龄36月龄以上儿童，共有10项问题，每项可得0～4分，主要反映儿童在实际交流环境中的听觉能力。 CAP将儿童的听觉能力分为0～9共10个等级，主要反映儿童日常生活环境的听觉水平。SIR将儿童的言语可懂度分为1～5共5个级别，用于评估儿童的言语产生能力[3]。

表1 两组术前术后听觉言语能力评估结果(分，

1.4统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，本研究样本量较小，对两组术后12个月的助听听阈、IT-MAIS/MIAS、CAP及SIR得分进行秩和检验。

2 结果

2.1两组手术时间、手术并发症及中耳炎复发情况 所有患者术中均完全植入电极，术中均未出现面神经裸露、硬脑膜受损、脑脊液漏等手术并发症。对照组平均手术时间为69.6±6.6 min，SOM组中11耳仅少许粘液伴粘膜轻度肿胀者的平均手术时间76.2±4.3 min；16耳为胶冻状粘液伴粘膜中度肿胀者的平均手术时间84.9±4.8 min；9例乳突腔及鼓室内粘膜重度肿胀者，术中出血较多，平均手术时间104.7±5.4 min。两组术后行耳蜗侧位片或颞骨锥形束CT(cone beam CT,CBCT)检查，见植入电极形态正常，位置准确。术后随访3～4年均未出现伤口感染、延迟愈合、急性中耳炎、化脓性中耳炎、面瘫、乳突炎等术后并发症。

2.2听觉及言语康复效果 两组术前术后听觉言语能力评估结果见表1，可见，两组间术前、术后评估结果无统计学差异(均为P>0.05)。

3 讨论

既往认为分泌性中耳炎是一种无菌性炎症，但PCR检验发现分泌性中耳炎常伴有流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等细菌感染和病毒感染，甚至有生物膜形成[4]，因此，从肿胀发炎的中耳腔内穿过并将电极植入内耳，有将细菌挤压至内耳导致迷路炎甚至颅内感染的风险，也可能增加人工耳蜗植入术后感染的几率。儿童分泌性中耳炎的标准治疗方案为鼓室置管伴或不伴腺样体切除术，由于指南建议行鼓膜切开置管术前须有3个月的观察期，且放置时间通常为6个月左右,并有复发、鼓膜穿孔、中耳感染的风险[1]，而人工耳蜗植入的最佳年龄是12月龄以内[5]，故先行鼓室置管术的患儿植入人工耳蜗的时机比一期行人工耳蜗植入术的患儿延迟，导致术后言语康复延迟，因此，分期手术将错过最佳的言语恢复年龄。

有研究认为，同期手术不会增加伴SOM患儿人工耳蜗植入术中及术后的并发症，术后听觉言语能力发育也没有差异[6,7]。2016年Sokolov等[8]统计了分泌性中耳炎同期行人工耳蜗植入术和鼓膜置管术后行人工耳蜗植入术以及无分泌性中耳炎行人工耳蜗植入术的三组患者术中及术后并发症的发生率，鼓膜置管术后有2例患者出现鼓膜穿孔，三组并发症的发生率都非常低且组间无统计学差异，建议患分泌性中耳炎的患者可早期行人工耳蜗植入术。另外部分研究认为，由于术前对中耳炎的处理及术中乳突腔的开放、患儿年龄的增长等因素，人工耳蜗植入术后中耳炎的患病率反而较前下降[9]。本研究SOM组术前术后常规应用抗生素以减轻术腔炎性病变，术中按面隐窝入路同期人工耳蜗植入，术中使用生理盐水冲洗术腔，并注意通畅引流，改善中耳通气功能；术后随访3～4年均未出现伤口感染、延迟愈合、急性中耳炎、化脓性中耳炎、面瘫、乳突炎等手术相关并发症。

但需要注意的是，由于分泌性中耳炎常伴有中耳及乳突腔内粘膜肿胀，同期行人工耳蜗植入术会导致手术难度增加，术中出血增多及手术时间延长等。Cevizci等[10]分析发现同期行分泌性中耳炎和人工耳蜗植入术的患者平均手术时间较单纯行人工耳蜗植入术延长30分钟。本研究对照组平均手术时间为69.6±6.6 min，SOM组中11耳仅少许粘液伴粘膜轻度肿胀者，平均手术时间76.2±4.3 min；16耳为胶冻状粘液伴粘膜中度肿胀者，平均手术时间84.9±4.8 min；9例乳突腔及鼓室内粘膜重度肿胀者，术中出血较多，平均手术时间104.7±5.4 min；术中均完全开放乳突腔，充分清除肿胀粘膜及积液、胶冻状分泌物等组织，使引流通畅，术后无一例SOM复发。由于儿童分泌性中耳炎可能与咽鼓管功能不良及鼻咽部感染有关，对于4岁以上的患儿，同期行腺样体切除术也可降低分泌性中耳炎复发的风险[11]；对4岁以下的患儿，仅在因腺样体导致的鼻腔堵塞或反复感染的情况同期行腺样体切除术[4]。本研究患儿年龄较小，均未同期行腺样体切除术。

由于中耳腔内可能有细菌定植，术中彻底清除肿胀的粘膜和肉芽及乳突切除术对重建正常引流途径至关重要，术前术后使用抗生素对减少术后感染也有意义。对术中引流不畅的患者，可通过术中磨除后拱柱，去除砧骨，使鼓窦、上鼓室、中鼓室间相通，改善中耳通气功能。术中应尽量从圆窗植入电极，可避免耳蜗钻孔导致的基底膜损伤，减少骨粉进入蜗内的风险，最大程度减少淋巴液的损失，确保电极准确进入鼓阶，植入电极后用筋膜封闭圆窗，对降低内耳感染风险至关重要[12]。本研究36例分泌性中耳炎患者同期行人工耳蜗植入术，无1例去除砧骨，34例圆窗入路，2例经鼓岬开窗，术中彻底开放乳突并清除肿胀的粘膜，使用生理盐水反复冲洗术腔，植入电极后圆窗周围用少量颞肌封闭，术中尽可能减少中耳和内耳的损伤，防止中耳细菌通过圆窗进入内耳甚至颅内。术后随访3～4年均未出现感染等并发症，且两组患者术后CAP、SIR、MAIS评分无明显统计学差异，说明分泌性中耳炎对人工耳蜗植入术后听觉言语康复效果无明显影响。

综上所述，伴分泌性中耳炎的双侧感音神经性聋患儿人工耳蜗植入术前进行鼓室置管术或保守治疗会延迟患儿言语康复的时间，尽早行人工耳蜗植入能够减少患儿听觉剥夺的时间，同期行人工耳蜗植入术不会增加患儿术中及术后并发症的发生率；但手术难度较高，术中应注意彻底开放乳突气房，清除鼓室粘液，保证上鼓室引流通畅，以防术后感染；术后通过合理的护理及调机、语训，患者均可获得良好的听觉言语康复效果。