优化口腔护理模式在危重症气管插管辅助通气患儿中的应用

陈丽容，林 晶，黄美琴

(福建医科大学附属福州儿童医院 福建福州350001)

气管插管辅助呼吸是临床抢救危重患儿的有效措施，但气管插管治疗使患儿口腔长时间呈张开状态，影响其自净和吞咽能力[1]。同时联合多种抗生素治疗，使患儿口腔菌群失调，大量口腔细菌得以繁殖，易引起呼吸机相关性肺炎(VAP)、上呼吸道阻塞等并发症，威胁患儿生命安全[2]。优质的口腔护理可保持患儿口腔卫生，抑制口腔菌群生长，降低口腔感染率，在儿科重症监护病房(PICU)护理中被广泛应用[3]。传统的棉球擦拭法已不能满足口腔清洁的要求，需探索更加优化的护理模式。2019年6月1日～2020年6月30日，我们对32例气管插管辅助通气患儿给予软毛刷联合护理液冲洗式口腔护理模式，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年6月1日～2020年6月30日就诊的64例气管插管辅助通气患儿作为研究对象。纳入标准：①预计气管插管机械通气5 d以上者；②无凝血功能异常和口腔疾病者。排除标准：①免疫功能不足或近期服用免疫抑制剂者；②气管插管后48～72 h内死亡者；③晚期恶性肿瘤者。剔除标准：中途转院、死亡或自动退出研究者。将2018年6月1日～2019年5月31日就诊的32例气管插管辅助通气患儿作为对照组，男14例(43.75%)、女18例(56.25%)，年龄(5.76±2.88)岁；疾病类型：呼吸系统疾病10例(31.25%)，神经系统疾病6例(18.75%)，消化系统疾病5例(15.62%)，其他11例(34.38%)。将2019年6月1日～2020年6月30日就诊的32例患儿作为观察组，男19例(59.38%)、女13例(40.62%)，年龄(6.42±3.21)岁；疾病类型：呼吸系统疾病12例(37.50%)，神经系统疾病4例(12.50%)，消化系统疾病7例(21.88%)，其他9例(28.12%)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 遵医嘱给予气管插管常规护理，如监测生命体征、人工气道护理、呼吸道护理、营养支持及拔管护理。采用传统擦拭法如棉球蘸取生理盐水对患儿进行口腔擦拭，清洁频数为每8 h 1次。

1.2.2 研究组 在对照组基础上优化口腔护理，采用软毛刷结合护理液(1.5%过氧化氢联合2%碳酸氢钠溶液)冲洗的护理模式，具体方法如下。

1.2.2.1 口腔健康评估 检查患儿牙齿、牙龈、舌头、黏膜及软硬腭健康状况；评估患儿呼吸道健康状况、营养情况及自主能力，根据患儿口腔清洁度及健康状况，选择口腔护理液和清洁频数。

1.2.2.2 软毛刷联合护理液冲洗式口腔护理 通常在上机2 h内对患儿进行口腔清洁，清洁频数为每6 h 1次，对肺部感染者清洁每4 h 1次。①检查患儿面部体征及气管气囊密封状态，记录插管深度及状态。②将床头调整至20°～30°，解开气管固定胶带并取出牙垫，将负压范围调至0.04～0.06 MPa，保持患儿头偏向一侧并吸除口腔分泌物。③由2名护士配合使用生理盐水浸湿软毛刷对患儿进行口腔清洁，以不滴水为宜；清理顺序：牙齿对侧-咬合面，黏膜-近侧内外面-咬合面，黏膜-上下腭-舌苔。④在清洁完毕后，采用注射器抽取口腔护理液(1.5%过氧化氢联合2%碳酸氢钠溶液)进行冲洗式清洁，操作时，一人从嘴角高处采用注射器冲洗，一人从低处将冲洗液吸出。根据患儿口腔情况进行2～3次冲洗，直至冲洗液澄清无异味为止。在清洁完毕后，检查患儿状态并更换牙垫及固定导管的胶布。

1.2.2.3 注意事项 在清洁期间注意患儿有无呛咳、血氧饱和度，防止发生误咽、误吸等；在清洁结束后，检查口腔用具是否完整、确认插管有无位移。记录患儿口腔清洁度、口腔、上呼吸道并发症、本次清洁过程及评价效果。

1.3 评价指标 ①Beck口腔评分[4]：从口唇、牙龈、口腔黏膜、舌头、牙齿及唾液5个方面对患儿进行评估，每项分值0～4分，总分5分表示口腔功能良好，6～10分表示轻度受损，11～15分表示中度受损，16～20分表示严重受损。②口腔异味：由责任护士采用感觉测定法对患儿进行口腔异味评定[5]，0分表示无味，1分表示轻微气味，2分表示轻度口臭，3分表示中度口臭，4分表示重度口臭，5分表示严重口臭。③牙菌斑指数[6]：使用视诊结合探针法检对患儿牙齿近中颊面、正中颊面、远中颊面及舌面进行检测评分。0分表示齿缘区无菌斑，1分表示齿缘区有薄菌斑，2分表示齿缘或邻面有中等量菌斑，3分表示龈沟内、齿缘及邻面有大量软垢。牙菌斑指数=各个牙菌斑度数之和/受检牙齿总数。④肺部感染：采用临床肺部感染评分(CPIS)[7]评估患儿干预3、7、9 d肺部感染状况，从体温、白细胞计数、气管分泌物、氧合情况、X线胸片、肺部浸润影的进展情况及气管吸取物培养7项指标进行评价。采用0～2分评分法，总分0～14分，分值越高表示患儿危险性越高；总分≤6分表示患儿可停用抗生素。⑤并发症：于干预3、7、9 d内记录患儿口腔黏膜出血、口腔溃疡、疱疹、舌后坠、喉水肿、肉芽肿并发症发生率，总发生率(%)=各并发症发生例数之和/总例数×100%。分别于干预3、7、9 d对患儿进行痰样和X线检测，鉴定并记录呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率。

2 结果

2.1 两组不同时间口腔卫生情况比较 见表1。

表1 两组不同时间口腔卫生情况比较(分，

2.2 两组不同时间口腔并发症发生情况比较 见表2。

表2 两组不同时间口腔并发症发生情况比较[例(%)]

2.3 两组不同时间上呼吸道并发症发生情况比较 见表3。

表3 两组不同时间上呼吸道并发症 发生情况比较[例(%)]

2.4 两组不同时间发生VAP和CPIS评分比较 见表4。

表4 两组不同时间发生VAP和CPIS评分比较

3 讨论

气管插管患儿具有病情危重、免疫力低的特点。长时间插管有利于细菌、真菌、病毒等致病菌生长，从而引发多种并发症[8]。有研究发现，科学、有效的口腔护理可抑制患儿口腔病菌数量，增强机体防御功能[9]。因此，优化口腔护理模式在气管插管患儿的临床护理中具有重要意义。

在气管插管期间，一方面吸痰、肠内喂养等护理措施会污染口腔；另一方面牙垫和插管占据口腔大量面积为清洁带来难度，造成口腔异味、牙菌斑滋生等口腔卫生问题[10]。本研究结果显示，干预3、7、9 d，两组Beck口腔评分、口腔异味评分、牙菌斑指数均低于干预前(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。分析原因：与传统的棉球擦拭法相比，软毛刷具有较强的清洁能力，可有力清除牙面污垢；而碳酸氢钠溶液能改善舌苔厚腻状态，并将口气中挥发性硫化物结合为非挥发性硫氢化钠，从而改善患儿口臭症状[11]。

由于患儿吞咽能力受限，导致口腔内大量分泌物滞留而加速细菌滋生，加之反复插管会造成黏膜损伤，从而引发口腔及呼吸道感染[12]。本研究结果显示，干预3、7、9 d，两组黏膜出血、口腔溃疡、疱疹、舌后坠、喉水肿、肉芽肿发生率均低于干预前(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。这是由于常规的生理盐水虽具有一定的清洁作用，但其抑菌、杀菌能力不足，无法保证危重患儿的口腔清洁需求。而过氧化氢可分解口腔分泌物，释放具有强氧化作用的自由基破坏菌体，从而杀死口腔内细菌、病毒和真菌[5]。同时碳酸氢钠可中和口腔酸性环境，对维持口腔及上呼吸道健康有重要作用[13]。

有研究显示，彻底的口腔清洁是维持口腔湿润、减少细菌定植、预防VAP的重要手段[14]。碳酸氢钠溶液是临床常用非抗生素类口腔护理液，既可抑制患儿口腔内表皮葡萄球菌、α溶血链球菌、淋球菌等致病菌增殖，又能改善口腔干渴感[15]。为补足对革兰阳性菌杀伤力不足的缺点，本研究选用具有较强氧化能力的过氧化氢。1.5%过氧化氢可防止灼伤患儿皮肤，有效清除口腔分泌物和脓血。有研究发现，碳酸氢钠联合过氧化氢可维持患儿口腔弱碱性环境并作用至鼻、咽喉及呼吸道，较单一使用效果更佳[16]。本研究结果显示，干预3、7、9 d，两组VAP发生率及CPIS评分均低于干预前(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)，提示过氧化氢联合碳酸氢钠的护理干预效果满意。

综上所述，优化口腔护理模式有利于改善气管插管辅助呼吸患儿的口腔卫生和肺部感染情况，减少VAP发生，降低口腔及上呼吸道并发症发生率。