DSA评估基础下基底动脉闭塞预后影响因素及治疗策略分析

李凯 徐婉茹 范倩 李会会 杨乐 吴晓燕 张全忠 李玉文

基底动脉闭塞是脑血管病中较为严重的脑血管病,因其高死亡率、高复发率、高致残率,是影响广大人民群众生命安全的重大疾病之一［1］,目前非急性基底动脉闭塞患者可采取血管内治疗手段进行治疗,但后循环结构复杂,治疗风险大,有较高的并发症,因此选择合适的患者进行介入治疗,是本研究最主要的目的。本研究收集本中心经脑血管造影发现的基底动脉闭塞患者,对其临床资料、预后情况及相关DSA 影像资料进行回顾性分析,以期为基底动脉闭塞的后期治疗提供帮助。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014 年1 月～2019 年6 月于菏泽市立医院神经内科住院的56 例基底动脉闭塞患者作为研究对象,随访42 例,最少进行1 年随访,脑血管造影均证实为基底动脉闭塞。

1.2 纳入标准 ①经临床诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》的诊断标准［2］,并由颅脑 CT 排除脑出血可能；②头部磁共振血管成像(MRA)或者CT 血管造影(CTA)提示基底动脉闭塞,并完善脑血管造影检查,因各种原因未行支架治疗；③神志清楚,可配合检查；④能随访到患者或者家属。

1.3 排除标准 ①肿瘤引起的脑卒中、颅内炎性病变引起的脑卒中等；②合并颅内出血性疾病等；③颅内血管畸形、moyamoya 病等相关疾病；④存在其他严重器质性病变；⑤有头晕、复视等后循环梗死症状,但影像学检查未发现基底动脉闭塞。

1.4 方法 收集患者的资料包括：①基本资料：性别、年龄和联系方式；②既往病史和用药史；③脑血管高危因素：糖尿病、高血压、高脂血症、脑卒中病史、心房纤颤(房颤)病史、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、高同型半胱氨酸血症,行为学危险因素：吸烟、酗酒、肥胖、高盐高脂高糖饮食、低体力活动、遗传因素；④临床资料：首发症状,体格检查结果,具体的病情演变情况,门诊及住院期间接受治疗情况,住院期间血糖、血压、血脂监测情况；⑤影像学资料：头颅磁共振成像、血管检查(包括DSA、头颅CTA 或者头颅MRA)、心电图等；⑥实验室检查：包括血糖、血脂(总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇等)、凝血功能［D-二聚体、纤维蛋白原分解产物(FDP)］等；⑦收集患者门诊及住院期间降血压、抗血小板、他汀及抗凝的治疗情况(包括给药时间、药物用量、药物调整时间及调整量)；⑧预后：电话随访患者,详细询问患者1 年情况,有无再入院,再发脑梗死情况。

1.5 DSA 检查及影像学评估 病情稳定后,使用荷兰飞利浦FD-20 平板DSA 系统,术前行碘过敏试验,局部备皮,应用改良Seldinger 技术行股动脉穿刺,于股动脉置入5F 动脉鞘,沿动脉鞘将Pigtail 导管、单弯导管或应用其他特殊导管分别置于主动脉弓、左右侧颈总动脉及双侧椎动脉开口部位行脑血管造影术,术毕撤出导管及导丝,拔出动脉鞘。由2 名或以上掌握脑血管介入技术的高年资医师阅读观察患者脑血管造影图片并记录各级侧支循环开放的情况,一级侧支循环评估后交通动脉(Posterior communicating artery,PCoA),二级侧支循环评估软脑膜侧支、眼动脉、枕动脉［3］等。

1.6 观察指标 随访基底动脉闭塞患者再发脑梗死情况,采用单因素及多因素 Logistic 回归分析基底动脉闭塞再发脑梗死的影响因素。

1.7 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；影响因素采用Logistic 回归分析。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 42 例患者中,女14 例(33.33%),男 28 例(66.67%)；平均年龄59.056 岁；伴高血压33 例(78.57%)、糖尿病19 例(45.24%)、房颤病史1 例(2.38%)、既往脑卒中或短暂性脑缺血发作史19 例(45.24%)、冠心病7 例(16.67%)；存在吸烟史9 例(21.43%)、酗酒史7 例(16.67%)、高同型半胱氨酸血症7 例(16.67%)；造影显示1 级侧支循环代偿32 例(76.19%),2 级侧支循环代偿10 例(23.81%)。随访多次住院(≥2次)患者 15 例(35.71%),患者住院起病主要症状有头晕、肢体麻木无力、发作性意识不清等。

2.2 影响因素分析

2.2.1 单因素分析 42 例患者中,全脑血管造影评估后随访1 年内再发脑梗死10 例(核磁DWI 证实),未再发脑梗死 32 例。单因素分析显示：再发脑梗死患者年龄、侧支代偿2 级占比、住院次数≥2 次占比均高于未再发脑梗死患者,差异均有统计学意义(P＜0.05)；再发脑梗死患者高血压、糖尿病、高脂血症、脑卒中病史、房颤病史、冠心病、吸烟、酗酒、高同型半胱氨酸、头晕、意识不清、肢体无力情况与未再发脑梗死患者比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 单因素分析［,n(%)］

注：与未再发脑梗死比较,aP＜0.05

2.2.2 多因素分析 将上述单因素存在显著性差异的指标作为自变量,再发脑梗死作为因变量,采用多因素二元Logistics 回归分析。见表2。由于样本数太少,导致多因素二元Logistics 回归算不出有效结果,从而进行单自变量的Logistics 回归分析,单独分析每一个因素对再发脑梗死的影响,可以看出：仅考虑年龄,OR＞1,即年龄越大,出现再发脑梗死的几率越大,但P＞0.05,差异无统计学意义；仅考虑侧支代偿,OR=9.75,P＜0.05,表明2 级患者再发脑梗死的几率是 1 级患者的9.75 倍；仅考虑住院次数,由于住院次数＜2 次患者中再发脑梗死的几率为0,因此无法计算,OR 值趋近∞。Logistic 回归分析显示,侧支代偿是基底动脉闭塞患者再发脑梗死的独立影响因素(P＜0.05)。见表3。

表3 单自变量Logistics 回归分析

3 讨论

随着我国人口的老龄化情况日益加剧,随之而来的是逐渐增加的心脑血管疾病,根据《中国脑卒中防治报告2018》,脑卒中是我国成年人致死、致残的首位病因,而其中的80%为缺血性脑卒中,并且我国的卒中发病率已经远远超过全球的平均水准,与此同时发病率仍在上升［4］。由基底动脉狭窄或闭塞(basilar anery occlusion,BAO)产生的脑梗死虽然其发病率相对较低,但其致残率及病死率极高。所以早期预防和治疗由基底动脉病变导致的脑卒中是非常重要的,且对于改善其预后意义重大［5］。

本实验收集到菏泽市立医院神经内科完善脑血管造影患者的影像学资料及后期随访治疗,针对该部分患者,患者发病往往不重,属于基底动脉闭塞相对较轻者,但是基底闭塞势必会影响脑干血流,分析导致再发脑梗死的影响因素,可以为临床防治策略的制定提供参考。

本研究结果显示,侧支循环及住院次数会增加直接影响患者预后。李华军等［6］描述了后循环缺血的预后危险因素,指出不同病变部位、血管引起的基底动脉闭塞患者预后不同,患者的年龄、性别、吸烟及饮酒史、既往脑卒中史、高血压、高血脂、糖尿病、高纤维蛋白原与预后不良无相关性,这与本实验结果一致。住院次数增加,患者再发脑梗死的几率增加。既往有文献提出,在椎动脉闭塞后侧支代偿形成的患者中,无论侧支代偿充分与否,患者的病情及预后、长期生活质量无明显差异［7］,这与本实验研究结果不符。本研究结果显示：年龄、侧支代偿是患者再发脑梗死的影响因素,在年龄和侧支代偿基础上评估患者再发脑梗死及预后是科学的,如年龄大代偿不好,脑梗死 1 个月后尝试血管再通手术对患者预后有极大的改善,这也为临床在筛选合适的介入治疗患者方面提供了很大帮助。Dashti 等［8］报道了9 例基底动脉再通手术,证明在目前的血管内技术下,对慢性闭塞的基底动脉闭塞进行再通是可行的,但该手术有很大的风险,出现1 例死亡。建议保守治疗无效,反复脑梗死患者建议实施介入治疗［9-12］。本实验也可以看到代偿差,DSA 影像学评估侧支代偿2 级及以上是手术的合适人群。

基底动脉闭塞患者长期随访结果显示,基底动脉闭塞患者可长期生存,但大部分存在一定症状,年龄和侧支循环是再发脑梗死的直接影响因素,侧支循环好、年龄小的患者存在头晕等症状,随着时间有适应颅内缺血的可能,侧支循环差的患者保守治疗效果 差［10,13-15］,借助血管内治疗减少再发脑梗死是一种的潜在办法,但需权衡利弊。

本研究存在很多不足之处。首先,本研究是基于单中心的回顾性研究。尽管研究发现侧支循环及年龄影响患者的预后,但由于研究方法有限,本研究并不能得出因果关系,这一结论仍有待多中心大样本的前瞻性研究去证实。其次,本研究样本量少,这可能在一定程度上影响了研究结果。但本研究的优势在于有助于适合介入治疗患者的筛查。最后,本研究患者是在当前指南限定的基础上选取的,基底动脉闭塞介入治疗的筛查有待于进一步讨论。