经后路腰椎椎体间融合术植入单侧或双侧椎间融合器治疗腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症的对比研究

李存佳，林志国，谢晓川，陈 鹏，廖天成，尤 彬，陈 果，敬 鹏，张 晶，石春柳，刘强富，黄崇新，吕 波

(1.四川省德阳市第二人民医院骨科，四川 德阳 618000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院骨科，四川 成都 610072)

退变性腰椎滑脱(degenerative spondylolisthesis,DS)以及腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis,LSS)是目前骨科脊柱外科常见的退行性疾病，以中老年人群为主，多表现为腰骶部疼痛，放射至臀区及下肢疼痛，部分患者伴随间歇性跛行症状，随着症状加重，患者生活质量呈现下降趋势[1]。DS与LSS常常合并发作，针对这类患者临床上建议采取手术医治的方式，目前大部分研究集中在手术方式的选择，关于单侧或双侧椎间融合器的研究相对较少[2]。本研究探讨PLIF结合单侧椎间融合器植入或双侧椎间融合器植入治疗DS合并LSS患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年1月至2021年1月德阳市第二人民医院骨科收治的DS合并LSS患者161例患者，纳入标准：①影像学显示典型的DS合并LSS；②有明显胫神经或坐骨神经压迫症状；③经过2月正规的非手术医治无明显好转；④生命体征平稳，无明显手术禁忌证；⑤患者出院后随访资料完整。排除标准：①单纯DS或单纯LSS患者；②其他非退行性疾病引起神经根受导致疼痛患者；③患者自身疾病不能配合或耐受手术；④拟手术部位存在感染或身体其他部位存在感染。按Meyerding分级[3]I度滑脱125例，II度滑脱36例。均伴腰骶部疼痛，放射至臀区及下肢疼痛，其中96例在出现腰椎滑脱表现同时伴随间歇性跛行症状，查体腰背部压痛叩击痛，过伸试验阳性，41例腰骶部及下肢无阳性体征，24例腰骶部扪及台阶感。根据椎间融合器的数量将患者分为单侧椎间融合器植入组(单侧组)90例和双侧椎间融合器植入组(双侧组)71例。单侧组男38例，女52例，年龄(47.35±5.32)岁；双侧组男27例，女44例，年龄(48.54±5.64)岁，两组年龄、性别一般资料比较差异无统计学意义(P<0.05)。所有患者均知情同意，本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法全身麻醉后，俯卧位于体位支架。C臂辅助确定患椎的椎间隙，并利用定位孔板在体表作标识；以定位点为中心，取正中切口，长度为上下两相邻锥体间距，逐层切开皮肤皮下、充分暴露椎旁小关节突以及横突基底部；利用撑开钳撑开脊柱目标节段周围肌肉以及软组织，显露目标间隙；利用C臂X射线机定位目标椎间隙，在相邻椎体置入椎弓根螺钉；切除目标间隙上位以及下位椎板、棘突、关节突，充分暴露目标节段上下硬脊膜以及神经根，并切除目标锥体椎间盘；测量并截取适当长度固定棒，弯折后放入，撑开椎间隙，提拉长尾螺钉复位椎体滑脱；经椎间融合器试模反复尝试后选择合适的cage，清理椎间隙残留椎间盘及骨碎屑，将处理后的自体骨碎骨块填入椎间隙前三分之一，置入单侧cage，尽量放在椎间隙中间部分；如患者椎体横泾比较宽，无法放在椎间隙中间位置，或者滑脱在II°以上，则在双侧置入cage以确保稳定性，神经剥子反复探查神受压经根，保证充分解压后，挤压上下椎弓根螺钉至cage嵌入牢靠，提拉cage稳妥后，折断螺钉长尾，于钉棒系统旁安放引流管，关闭伤口。

1.3 观察指标记录手术时间(min)、术中出血量(ml)、住院时间(d)。于术后5周、3月、6月、9月、1年复查腰椎正位侧位DR片了解有无螺钉松动断裂、有无融合器脱落椎体移位滑脱情况；于术后3、9月复查腰椎CT冠状位矢状位重建，了解椎体间融合情况及有无植骨吸收情况。统计术前、术后3月、6月VAS疼痛评分[4]：无痛为0分；有能忍受的轻微疼痛为0～3分；疼痛并影响睡眠，尚能坚持为4～6分；有渐渐强烈的疼痛，难忍，影响食欲及睡眠为7～10分 ；用ODI功能评分[5]来评估术后功能恢复情况。SF-36评分[6]，SF-36量表含有8个方面，36个条目，内容包括：躯体功能(PF)，躯体健康问题导致的角色受限(RP)，躯体疼痛(BP)，健康总体自评(GH)，活力(VT)，社会功能(SF)，情感问题所致的角色受限(RE)，精神卫生(MH)。各项指标评分为0～100分，得分越高，表明状况越好。术后随访1～15个月，平均随访时间7个月。

1.4 统计学方法应用SPSS 12.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，重复测量数据比较采用方差分析及LSD-t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术资料比较所有患者手术顺利，与单侧组比较，双侧组手术时间及住院时间更长，手术出血量更大(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术资料比较

2.2 两组VAS评分、ODI、SF-36评分比较单侧与双侧组VAS评分、ODI及SF-36评分均较术前改善(P<0.05)，但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组VAS评分、ODI、SF-36 评分比较

2.3 两组影像学指标比较术后随访两组腰椎滑脱率、椎间隙高度、腰椎生理前凸角较术前改善(P<0.05)，但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。所有患者术后6、9月复查影像学检查均未发现融合失败，获得良好的融合效果。随访时单侧组椎间融合率92.1%，双侧组椎间融合率95.2%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。典型病例见图1，腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症入院，完善相关术前检查，排除手术禁忌，行PLIF手术。

图1 手术前后影像学图片 a：术前腰椎核磁共振片；b：术前侧位X射线片；c：术后侧位X射线片；d：术后三个月CT矢状位重建片

表3 两组手术前后影像学指标比较

2.4 并发症发生情况所有患者均无感染、内植物松动断裂、邻椎骨折或退变加快发生。双侧组有2例出现术后脑脊液漏，处置后痊愈。

3 讨论

近年来腰椎不稳发病率不断增长，因为腰椎活动较为复杂，且生理位置特殊，在受到较重负荷时易发生退变，引起下腰椎不稳，患者常有反复发作的剧烈下腰痛，不仅影响日常生活及工作，更加重身心负担[7～9]，特别DS合并LSS的患者，通过PLIF手术治疗后对于改善脊柱稳定性，缓解疼痛，改善术后功能，提高生活质量有明显的帮助。

PLIF是目前针对DS伴LSS最常用的术式，在脊柱后凸畸形的矫正方面比微创孔镜下融合更有优势[10]，但是术中可能会出现对硬脊膜及神经根过度牵拉[11]，因此术中精细操作尤为重要。单侧组和双侧组VAS评分、ODI、SF-36评分均较术前改善，但两组间比较差异无统计学意义。PLIF术中减压充分，进行椎板切除减压的时候，是开放术式，做全椎板切除，确保狭窄和压迫解除，利于症状改善和防止复位并发症。因此，术前神经根受压损伤严重情况，决定了患者术后恢复效果。关节突关节的完整性在正常的脊柱活动中有着重要的作用，特别是在抗旋转活动中的作用[12～14]，所以术中尽量保留，此术式脊柱后柱相对破坏较重，应用脊柱钉棒系统在稳定后柱的同时也对硬脊膜后方有一定的保护。

PLIF联合椎间融合器术后骨融合成功率高。经随访发现，PLIF术后3个月，患者复查CT可见脊柱周围已经开始出现骨性融合[15]，因此，PLIF联合椎间融合器的治疗方案是有效、可靠的。同时我们发现单侧融合器置入和双侧融合器置入术后对比无明显差异，手术过程中，充分保护神经根，减少对神经根的牵拉以及硬膜的损伤，精细的操作是手术成功的关键所在。

在医疗技术高速发展的今天，在很多医疗资源发达的地方镜下融合已经是一种成熟的技术。但对于广大基层医院来说，由于受到设备、经费、学习曲线等条件限制，孔镜开展并不广泛，而PLIF联合椎间融合器治疗DS合并LSS，具有直观、无射线伤害、减压充分、固定牢固、融合彻底等优势，特别是对多节段不稳患者，是一种良好的术式选择。

综上，治疗DS合并LSS时单侧椎间融合器植入与双侧椎间融合器植入均能显著改善患者的症状及各种评分，但单侧与双侧椎间融合器植入两组间的疗效比较差异无统计学意义。只是单侧椎间融合器植入有着更短的手术时间和住院时间，更少的出血量，更低的手术费等优势，因此在手术过程中单侧椎间融合器植入可能成为更好的选择。