C反应蛋白/前白蛋白比值与颅脑损伤后进展性脑出血患者脑损伤程度的关系

卿 城，龙 飞

(1.重庆市开州区人民医院神经外科，重庆 405400；2.江苏省徐州市中心医院神经外科，江苏 徐州 221000)

颅脑损伤是外部作用力导致的颅脑组织机械形变，可引起严重的颅内出血和神经损伤，占全部创伤的10%～20%[1]，致死和致残率位居创伤患者首位[2]。颅脑损伤后进展性脑出血可导致继发性脑水肿、脑缺血，是颅脑损伤患者病情加重的主要原因[3]。C反应蛋白(C-reactive protein ,CRP)是急性炎性期标志物，前白蛋白(prealbumin，PA)是一种急性负时相反应蛋白，参与机体应激反应、坏死物质清除和组织修补等生理过程。现有研究显示，脑出血患者血清CRP水平升高[4]，PA水平降低[5]。CRP/PA比值在颅脑损伤后进展性脑出血的报道十分少见。鉴于此，本研究拟探讨CRP/PA比值与颅脑损伤后进展性脑出血患者预后的关系以及预测价值，旨在为临床预后预测提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年9月至2020年9月重庆市开州区人民医院神经外科收治的105例颅脑损伤后进展性脑出血患者作为脑出血组，纳入标准：①明确颅脑创伤史，颅脑CT提示蛛网膜下腔出血，脑血肿量增加；②受伤至入院时间<6 h；③年龄18～80岁。排除标准：①颅内血管瘤、颅内恶性肿瘤、缺血性脑卒中；②精神疾病或神经疾病；③合并心、肝、肺等重要脏器严重疾病者；④受伤前有脑出血病史或合并急慢性感染或免疫性疾病；⑤合并严重应激性疾病。脑出血患者中男65例，女40例，年龄35～53岁[(44.20±6.35)岁]，体质量21～26 kg/m2[(24.05±1.67)kg/m2]；损伤原因：交通事故伤41例，高空坠落伤41例，砸伤23例。根据格拉斯哥昏迷(GCS)评分将患者分为中轻度组63例(>9 分)和重度组42例(<9 分)[6]，根据出血量分为小量组38例(<15 ml)、中量组47例(15～30 ml)和大量组20例(>30 ml)[7]。另选择同期于我院体检的志愿者61例为对照组，均排除近期创伤史，男33例，女28例，年龄36～55岁[(45.01±6.41)岁]，体质量22～25 kg/m2[(23.52±1.41)kg/m2]。两组性别、年龄等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，患者及其家属均知情同意。

1.2 方法脑出血组患者入院后即刻、24 h、48 h采集空腹静脉血10 ml，对照组仅在体检日采集一次。经离心(4℃，3000 r/min，离心时间15 min，离心半径10 cm)后取血清保存于-80 ℃超低温冰箱(Thermo Fisher公司)待检。取出样品快速解冻血清样品，采用意大利全自动酶免分析仪BIOBASE2000运用酶联免疫吸附试验检测血清CRP水平，试剂盒购自上海东方生物有限公司，杜邦Dimension AR型全自动生化分析仪(美国德灵公司)检测PA水平。

1.3 统计学方法应用SPSS 25.00统计学软件进行数据分析，采用Kolmogorov-Smirnov法对计量资料进行拟合优度检验，符合正态分布以均数±标准差表示，采用独立样本t检验。偏态计量资料以M(Q1，Q3)表示，采用Wilcoxon秩和检验。受试者工作特征曲线(ROC)分析CRP、PA、CRP/PA比值鉴别颅脑损伤后进展性脑出血病情轻、重度的价值。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 脑出血组、对照组血清CRP、PA、CRP/PA比值比较脑出血组入院即刻血清CRP、CRP/PA比值均高于对照组，PA低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 脑出血组、对照组血清CRP、PA、CRP/PA比值比较

2.2 不同病情患者脑出血后不同时间血清CRP、PA、CRP/PA比值比较不同病情患者脑出血后不同时间血清CRP、PA、CRP/PA比值差异有统计学意义(F组间=163.293，P<0.05)，两组CRP、CRP/PA比值均增高，PA降低(F时间=43.241，P<0.05)，两组存在交互效应(F交互=37.051，P<0.05)。重度组入院即刻、入院24 h、48 h血清CRP、CRP/PA比值均高于轻度组，PA低于轻度组(P<0.05)，见表2。

表2 不同病情患者脑出血后不同时间血清CRP、PA、CRP/PA比值比较

2.3 不同脑出血量患者不同时间血清CRP、PA、CRP/PA比值比较不同脑出血量患者不同时间血清CRP、PA、CRP/PA比值差异有统计学意义(F组间=53.021，P<0.05)，两组CRP、CRP/PA比值均增高，PA降低(F时间=30.475，P<0.05)，两组存在交互效应(F交互=28.412，P<0.05)。大量组入院即刻、入院24 h、48 h血清CRP、CRP/PA比值均高于中量组和小量组，且中量组高于小量组(P<0.05)，PA低于中量组和小量组，且中量组低于小量组(P<0.05)。见表3。

表3 不同脑出血量患者不同时间血清CRP、PA、CRP/PA比值比较

2.4 CRP/PA比值鉴别颅脑损伤后进展性脑出血病情轻、重度的价值分析入院48 hCRP、PA、CRP/PA比值鉴别颅脑损伤后进展性脑出血病情轻、重度的截断值分别为40.34 mg/L、241.19 mg/L、0.17，曲线下面积(area under the curve，AUC)分别为0.737、0.703、0.966，入院48 h CRP/PA比值鉴别颅脑损伤后进展性脑出血病情轻、重度的AUC高于CRP、PA(Z=4.852、5.722，P=0.000)，见表4和图1。

表4 入院48 hCRP、PA、CRP/PA比值预测颅脑损伤后进展性脑出血患者预后的效能

图1 入院48 hCRP/PA比值鉴别颅脑损伤后进展性脑出血病情轻、重度的ROC曲线

3 讨论

研究显示颅脑损伤后6 h内进展性脑出血的发生率为43.5%，进展性脑出血患者具有更高的重度残疾和死亡风险[8]。尽管神经外科、神经重症医学技术不断提高，颅脑损伤预后有所改善，但是患者死亡率仍较高，即便是存活者也遗留不同程度神经功能缺损[9]。神经影像学可直观发现颅脑组织改变，损伤类型范围、基底池状态，但是检查过程繁琐、费用昂贵，且具有一定滞后性。GCS评分主要应用评估患者病情严重程度，由于病情不断变化，伤后早期GCS评分不稳定，影响评估准确性。生物学指标检测快速、便捷、可反复监测追踪颅脑损伤病理生理过程，特异性反映颅脑损伤严重程度，一直是临床研究的热点和重点。

CRP由白介素-6刺激肝脏合成，是组织损伤、全身炎症和细菌感染的高度敏感指标。CRP强大的促炎作用参与动脉粥样硬化进展，与缺血性脑卒中发生和神经缺损程度密切相关[10，11]。CRP在受损脑区血管内、活化星形胶质细胞和血肿周围神经元的胞浆内也出现高度表达，CRP大量产生附着在细胞内或细胞外基质中，特异性激活神经炎症反应，加重神经缺损程度[12]。PA参与行为神经元再生、神经血管重塑、神经元保护、轴突生长等生理过程，外伤性脑出血术后术区再出血[13]、原发性脑出血患者[14]PA水平均降低。本研究结果显示，颅脑损伤后进展性脑出血患者入院后血清CRP水平明显高于对照组，PA水平低于对照组，且CRP、PA在不同病情和出血量患者中均表现出明显差性，说明CRP、PA与颅脑损伤后进展性脑出血患者脑损伤严重程度有关。分析原因为颅脑损伤刺激下大脑星形胶质细胞、神经元释放炎性因子，激活机体炎性反应，CRP大量合成进一步放大炎症反应，而炎性状态下白介素-6可下调PA水平，导致PA水平下降[15]，提示过度炎症反应，PA过度消耗可能加重脑出血和神经损伤。

但是CRP仅反映颅脑损伤后机体炎症反应状态，PA只反映炎性状态下机体消耗水平和低白蛋白血症，CRP/PA比值是反映全身炎症和营养状况的综合指标，能更全面、更稳定反映病情严重程度，Park等[16]报道结果显示重症患者CRP/PA比值明显增高，且与患者入院后28d死亡率独立相关。ahiner等[17]认为CRP/PA比值可预测结直肠癌发病率和死亡率，且其检测简便，费用低廉，具有较高临床推广价值。相前等[18]提出将CRP/PA比值应用于脓毒症患者预后的快速评价中。目前CRP/PA比值在颅脑损伤后进展性脑出血的报道和应用十分少见，其临床意义尚不清楚。本研究发现入院后48 h CRP/PA比值与颅脑损伤后进展性脑出血患者病情和出血量均有关。分析原因为：CRP/PA比值反映CRP、PA之间的平衡状态，CRP/PA比值增高提示过度神经炎症反应状态下PA在进行性消耗，其促使神经元再生、神经血管重塑、保护神经组织的作用减弱，进而引起神经功能恶化，因此CRP/PA比值更能反映颅脑损伤后进展性脑出血患者病情。本研究ROC分析结果显示入院后48 h CRP/PA比值鉴别颅脑损伤后进展性脑出血病情轻、重度具有更高的效能，高于单独CRP和PA，说明CRP/PA比值可能比单独CRP和PA能提供更准确的信息，以帮助医师判断患者病情。

综上，颅脑损伤后进展性脑出血患者血清CRP水平升高，PA水平下降，CRP/PA比值增高。入院后48 h CRP/PA比值可鉴别颅脑损伤后进展性脑出血患者病情严重程度，在其预后预测方面具有较高价值。CRP/PA比值检测简便快捷，为颅脑损伤后进展性脑出血患者病情评估提供一定指导。