超声引导下肋间神经阻滞复合全身麻醉对腹腔镜横结肠癌根治术后康复的影响

孙淑芳，吕 容，魏 闯

(重庆大学附属肿瘤医院麻醉科 重庆 400030)

腹腔镜横结肠癌根治术的麻醉及术后镇痛常常采用传统的单纯全身麻醉(全麻)方式。单纯全麻由于阿片类药的使用量较大，不仅可抑制神经系统及消化系统，影响术后快速康复，也可能在术后出现阿片类药的快速耐受，影响术后镇痛[1,2]，进而可能抑制免疫系统，增加术后感染或肿瘤的转移复发的发生率[3,4]。近年来超声引导下肋间神经阻滞广泛应用于乳腺手术[5]、胸科、上腹部胆囊手术的麻醉及术后镇痛[6～8]，显著减少阿片类药物的用量，促进术后快速康复。但在横结肠癌根治术中应用较少，可能与横结肠癌手术切口位置为中上腹部有关。随着超声技术的发展，支配中上腹的神经阻滞也得以安全有效实施。本研究主要探讨超声引导下肋间神经阻滞复合全麻对腹腔镜结肠癌手术患者术后快速康复的影响，旨在为腹腔镜结肠癌手术患者的快速康复提供一种较好的麻醉方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年4月至2020年9月在我院行腹腔镜结肠癌根治术的患者40例。纳入标准：年龄18～75岁，美国麻醉医师学会 ASA分级I～III级，择期腹腔镜下横结肠癌根治术。排除标准：①合并内分泌疾病；②长期服用镇痛药病史；③合并严重的心肺疾病；④病态肥胖；⑤晕动症；⑥严重肝肾功能不全；⑦恶心呕吐病史；⑧有精神疾病；⑨依赖酒精、尼古丁或阿片类药物者。采用随机数字表法分为两组各20例，两组患者年龄、性别、体重指数及麻醉时间比较，差异无统计学意义(P> 0.05) ，具有可比性，见表 1。所有患者或授权家属均签署知情同意书。本研究通过医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法两组均在静吸复合全身麻醉下完成腹腔镜横结肠癌根治术。所有患者均未给予术前用药，入手术室后开放静脉通路，多功能监测仪监测有创血压、心率、血氧饱和度及心排量，麻醉深度监护仪监测双频谱指数(bispectral index，BIS)，肌肉松弛监测仪监测肌肉松弛程度。选择舒芬太尼0.3 μg/kg、咪达唑仑0.04 mg/kg、丙泊酚TCI 3～4 μg/ml、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg麻醉诱导。麻醉诱导后立即摆放体位，稍侧卧位，超声引导下无菌操作，分别于两侧T8、T9、T10肋间隙腋中线外侧2 cm处行肋间神经阻滞，I组注射药物配方为罗哌卡因75 mg(生产厂家：阿斯利康，批号：1102156)、吗啡2 mg、地塞米松10 mg与生理盐水共20 ml；C组注射药物配方为生理盐水。将注射液注入对应节段肋间内肌与肋间最内肌之间，每个间隙3 ml，给药前确保回抽无血，给药后可看到胸膜下移。术中采用丙泊酚、七氟烷维持麻醉，呼吸参数设置，潮气量6～8 ml/kg，呼气末正压5 cmH2O，吸呼比1∶2，以呼气末二氧化碳分压调节呼吸频率，维持呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg，麻醉深度保持在40～60，术中心率超过基础水平的20%，给予舒芬太尼0.2 μg/kg，根据肌松监测仪TOF值，出现1个计数时，静脉给予顺式阿曲库铵0.04 mg/kg。术后均采用患者自控静脉镇痛泵，镇痛配方均为：吗啡50 mg、氟哌利多4 mg、生理盐水共100 ml，背景剂量0 ml/h，单次按压剂量2 ml，安全锁定时间5分钟。

1.3 观察指标记录术中阿片类药物、肌松药用量、术后1、24 h静息和咳嗽时的疼痛VAS评分，满分10分：0分为无痛或无任何不适，10分为疼痛剧烈或难以忍受。记录拔管时间、术后阿片类药用量、第一次按压镇痛泵的时间、发生恶心呕吐的次数以及其它相关并发症。

1.4 统计学方法选择 SPSS 19.0 软件对所得数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。若数据不符合正态分布，则采用非参数秩和检验中位数四分位法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后镇痛药物使用情况比较I组术中舒芬太尼、瑞芬太尼镇痛药的使用量低于C，且术后镇痛泵吗啡使用量明显低于C组，差异均有统计学意义 (P<0.05)，见表 2。

表2 两组患者术中、术后镇痛药物使用情况比较

2.2 两组患者术后拔管时间、第一次按压镇痛泵的时间比较I组麻醉后拔管时间较C组短，术后第一次按压镇痛泵的时间明显较晚，差异均有统计学意义 (P<0.05)，见表 3。

表3 两组患者术后拔管时间、第一次按压镇痛泵的时间比较

2.3 两组术后疼痛评分比较I组术后1、24 h在安静休息及咳嗽时的疼痛评分均低于C组，差异均有统计学意义 (P<0.05)，见表4。

表4 两组术后疼痛评分比较

2.4 两组并发症比较两组均未出现皮下血肿、气胸和尿潴留。I组相关不良反应恶心呕吐(2例)及皮肤瘙痒(1例)的总发生率与C组(分别为3例、2例)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

超声引导下肋间神经阻滞在围术期应用研究很多，可减少阿片类药物的用量，降低相关并发症，促进患者康复[9]，但用于腹腔镜横结肠癌手术的研究较少。本研究首次在腹腔镜横结肠癌手术术前应用肋间神经阻滞和全麻进行超前镇痛，观察其对患者术后快速康复的影响。

本研究结果显示腹腔镜横结肠癌手术患者采用超声引导下肋间神经阻滞复合全麻，围术期镇痛效果优于单纯全麻，术中舒芬、瑞芬的用量及术后24 h内吗啡消耗量明显低于单纯全麻组。手术后疼痛可刺激血液儿茶酚胺分泌，增加心脑血管并发症，同时可影响患者咳嗽排痰，增加肺部并发症[10 ]。与开腹结肠癌手术的疼痛机制不完全相同，腹腔镜下手术患者的疼痛除了切口痛之外，更重要的是来自 CO2气腹对腹膜快速牵张刺激，导致血管、神经损伤性牵张和炎性介质的释放所引起的炎症反应。有研究采用硬膜外阻滞复合全麻应用于腹部手术，可达到减轻应激反应、改善术后疼痛、促进患者术后快速康复的目的[11]。但硬膜外阻滞增加了相应的椎管内麻醉的并发症[12]，同时在实际临床工作中依从性较低。近年来，腹横肌平面神经阻滞(TAP)拓展了术后多模式镇痛领域的研究[13]，但研究显示TAP阻滞只适用于低位腹部手术。Tran等在10例尸体的髂肌头端的腹横肌平面内注射染料，随后进行尸体解剖认为注射扩散范围T10平面以下，据此认为TAP阻滞只适用于低位腹部手术[14]。腹横肌平面所在间隙较为宽大，局部麻醉药在其中的扩散特点是影响阻滞效果的重要因素，剂量不确定，阻滞范围不确切。而肋间神经阻滞弥补了腹横肌平面阻滞的平面扩散不足的缺陷，可阻滞上腹部T6～T10，在相应的肋间隙给予3～5 ml局麻药，即可阻滞相应的阶段，且效果及阻滞平面确切。而肋间神经阻滞可弥补腹横肌平面阻滞的平面扩散不足的缺陷。

T7～T12肋间神经于腋中线前行至腋前线时发出外侧皮支，走行于腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌之间，支配局部皮肤、肌肉及壁层腹膜。在腋中线外2 cm或腋后线肋缘下行阻滞肋间神经，可使相应阶段的腹部皮肤感觉消失、肌肉松弛。因此，肋间神经阻滞既阻滞了局部切口的疼痛，同时也阻滞了炎性物质的释放和残留 CO2对腹膜刺激。本研究阻滞T8～T10，在相应的肋间隙给予0.375%罗哌卡因3 ml，即可阻滞中上腹部相应的平面，同时在药液中加入地塞米松，延长了神经阻滞时间，地塞米松的使用还在局部起到抗炎作用[15]，增强神经阻滞效果。

传统的肋间神经阻滞方法可出现血管神经损伤、气胸、血胸等严重并发症[16]。随着超声的广泛应用，使得神经阻滞可视化，显著降低了穿刺并发症，同时达到精准化的效果[17,18]。本研究神经阻滞操作在超声可视化下，研究人员经过培训，操作熟练，且在全麻后实施，无体动反应影响，未出现穿刺相关并发症。操作过程无需更改体位，较硬膜外阻滞有较大的优越性，不足之处在于操作存在多点注射。神经阻滞选择在患者全麻诱导后实施，不仅能完全避免患者因穿刺紧张所致应激反应，而且超前镇痛的作用减少了疼痛伤害性刺激进入中枢，有效防止外周和中枢敏化的形成，术后镇痛效果确切，减少了围术期阿片类药物的用量，同时降低相关并发症[19]。