出院计划在单髁膝关节置换术后患者干预中的应用效果观察

李留夷， 欧会芝， 曾 颖， 李知浩

(广东省佛山市中医院 a.骨九科，b.骨二科，广东 佛山528000)

作为我国老年人群中的高发疾病，膝关节骨性关节炎发病率逐年上升，其中75岁以下老年人发病率50%，超过75岁的人群发病率高达80%以上[1]。现临床多采用膝关节置换术治疗膝关节骨性关节炎。但由于患者缺乏术后康复知识及社会支持薄弱，使其出院1个月内非计划再入院率高达4.2%～7.4%[2]，并且有部分患者常面临较多预后较差的风险，如：术后并发症多发、功能恢复受限、生活质量低下，严重者甚至需要二次手术治疗等[3，4]。出院计划是指医生和护士团队在患者进入医院后，以患者为中心，整合健康资源，协调多个学科、多个机构之间进行合作，按计划向患者实施健康照料，以确保患者能得到持续性的整理的照顾[5]。研究表明，出院计划能够有效提高出院指导质量[6]，减少非计划再入院率[7]，其效果和价值已得到广泛认可[8]。目前国内出院计划研究的热点主要集中在老年人群、脑卒中患者等[9]，但尚未运用于单髁膝关节置换术后患者。本研究拟针对单踝膝关节置换术后患者实施个性化的出院计划，以提高患者的出院指导质量和自我效能感，改善其出院准备度，提升延续性护理质量。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用方便抽样，选取我院2020年1～5月住院的单髁膝关节置换术后患者为对照组，6～10月入院的单髁膝关节置换术后患者为试验组。纳入标准: ①行单髁膝关节置换术者；②50～80岁；③自愿参与研究者，且能正常交流。排除标准：①接受过类似的出院计划干预；②合并严重急性和慢性疾病；③患有严重的精神疾病难以依从者。对照组共纳入样本44例，样本脱落2例，最终纳入42例；试验组纳入样本41例，中途退出试验2例，最终纳入样本39例。两组患者一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。研究已获得医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法对照组进行单髁膝关节置换术的常规护理：入院时进行环境、安全、制度等宣教；围手术期实施常规护理及康复训练；出院前邀请患者、家属共同创建单髁膝关节置换术后微信群，以线上的形式进行持续出院指导，方便反馈家庭康复情况，并告知其于术后1月、3月来我科门诊就诊随访。

试验组接受出院计划：入院后即加入微信群，科室成立出院计划团队，由3名医师、1名康复治疗师、1名营养治疗师、8名护士组成，采用评估、计划、执行、随访及效果评价的四阶段式出院计划方案[9]，实施如下：①评估期：患者入院2天内采用危险个案筛选量表 (the Blaylock risk assessment screen, BRASS)[10]及时进行评估，BRASS量表共计10个项目，得分为0～40分，分数越高表明风险越大。低危人群即得分<10分，不需做特殊处理，≥10分则应实施出院计划。②计划期：根据评估结果，团队成员与患者及主要照顾者共同制定针对性康复计划。术前：了解患者及家属的需求，共同制定术前干预计划，包括肠道准备、排便方法训练、防跌倒坠床技巧；术后：明确预期健康目标与需求，共同探讨针对性康复计划。若患者及家属需求发生变化，团队成员应再次评估，确定新的干预内容和计划。干预主要内容有：术后观察重点、床上四肢活动、早期下床康复、并发症的识别、饮食和康复指导、复诊内容等；出院：对患者进行持续追踪，针对患者情况动态调整出院计划。③执行期：第一阶段：术前：通过视频教学、面对面培训、操作示范、发放小册子、微信群内指导等多种形式进行培训；术后：指导患者和家属及时学习、巩固相关知识。根据患者实际情况，逐步开展挺胸、背伸、三点支撑法、五点支撑法等训练项目。第二阶段：患者出院后电话随访6个月，动态指导患者。

1.3 结局评价为评价出院计划对单踝膝关节置换术后患者出院的影响，团队成员在其出院前24小时内进行问卷评估，包括出院指导质量量表、出院准备度量表、一般自我效能感量表并统计患者出院后1个月内再入院率。①一般自我效能感量表(general self-efficacy scale -Schwarzer, GSES)[11]：量表根据Likert 4级评分，共10个项目，得分为10～40分，自我效能感与得分呈正相关。②出院准备度量表(readiness hospital discharge, RHDS)[12]：常用于衡量成人患者对出院准备的自我感知情况，已成为确保患者安全、满意度和良好结局的重要工具[13]。量表分为4个维度:个人状况、疾病知识、应对能力和社会支持。第1个条目不纳入总分，此外22个问题以0～10分计算，其总分高低正向反映出院准备度水平。③出院指导质量量表(Quality Of Discharge Teaching Scale,QDTS)[14]：选取2016年汉化的中文版24项QDTS量表，从患者出院所需指导、实际所获内容及健康教育技巧和效果3个方面进行评价，每项10分，总分为240分，分数越高代表出院指导质量与得分呈正相关。④出院后1月内非计划再入院率：患者因手术后部位感染、肺炎、术后血肿、术后疼痛、VTE等并发症而在出院后1月内再次入院，则为出院后30天内非计划再入院，发生率=再次入院人数/同期出院总人数。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计数资料以构成比(%)描述，χ2检验进行组间比较。若计量资料符合正态分布且方差齐，以均数±标准差描述，t检验比较组间差异；若不符合正态分布则采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组出院指导质量得分比较试验组出院指导的实际获得内容、指导技巧和效果2个维度评分及总分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组出院指导质量评分比较 (分)

2.2 两组出院准备度得分比较试验组疾病知识维度、出院后应对维度、总得分高于对照组(P<0.05)；两组自身情况与社会支持方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组出院准备度比较 (分)

2.3 两组一般自我效能感量表得分比较经过出院计划干预，试验组一般自我效能感得分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组一般自我效能感得分比较 (分)

2.4 两组出院后1月内非计划再入院率比较出院计划实施后，试验组出院后1个月内非计划再入院2例(5.13%)，对照组10例(21.81%)，试验组再入院率显著低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.210，P<0.05)。

3 讨论

3.1 出院计划可提高单髁膝关节置换术患者出院指导质量出院指导是患者出院后正确照护、康复的前提和保障，合适的出院计划能提高出院指导质量，帮助患者顺利康复[15]。本研究结果显示，试验组出院指导质量更高，与李翠翠等[16]的研究结果一致。可能的原因是：积极鼓励并指导患者与家属按照出院计划进行康复，定期反馈，持续进行个性化健康宣教，使掌握的知识得以巩固深化，加之出院计划是循序渐进，分阶段进行，患者和家属接受度较高，从而出院指导质量较高。

3.2 出院计划可改善单髁膝关节置换术患者出院准备度本研究中两组患者在出院准备度的社会支持和自身情况维度方面差异无统计学意义(P>0.05)，与雷丽娟等[17]研究一致。这可能与出院计划更多的是偏向于疾病知识宣教和出院后并发症预防，针对患者个性化教育较少有关，同时出院计划参与人群未涉及公益及社会团体，参与面较小有关。总分及疾病知识和出院后应对两个维度得分高于对照组，与韦欢欢的研究结果一致[18]。

3.3 出院计划可提高单髁膝关节置换术患者的一般自我效能感本研究结果显示，入院时两组对象一般自我效能感均较低。原因如下：患者术后长时间不能正常工作和生活，容易产生负性情绪，从而丧失自信心。两组自我效能得分在出院后均有所提升，但试验组干预前后得分差异显著，表明实施出院计划能提高患者的自我效能。其原因可能为，相较传统出院健康教育模式，试验组运用多途径为患者提供健康教育，更加通俗易懂，便于接受。同时，同类患者术后的成功康复案例的分享能使患者信心增强，组织患者相互交流经验和鼓励督促的方式提高了患者自我管理意识[19]。