多组分运动干预对老年稳定性冠心病患者合并衰弱状态的影响

岳 敏，寇京莉，周凤月，李 耘，李 静，张仲迎

(首都医科大学宣武医院老年医学综合科，北京 100053)

衰弱[1]是与增龄相关的，机体对内、外界压力源抵抗力下降和易损性增加的临床综合征，是引起老年人跌倒、失能、住院时间延长、住院护理服务增加、术后并发症、死亡等发生率增加的危险因素[2～4]。衰弱与冠心病有很强的相关性，二者互相影响[5, 6]，慢性炎症、内皮功能障碍、内分泌代谢紊乱等是二者共同的病理生理发病机制[7, 8]，我国老年冠心病患者衰弱的患病率为13.15%～43.80%[9, 10]。衰弱状态是一个动态变化的过程，随着时间的推移可改善或者加重，多项国外研究[11, 12]及证据总结[13, 14]表明，多组分运动(有氧训练、抗阻训练、平衡协调训练)可改善冠心病患者血管内皮功能、延缓动脉硬化、优化心肌重构促进心脏康复，更能有效防止骨骼肌肌肉流失，延缓或改善衰弱状态。本研究对患者进行运动干预训练，观察患者衰弱状态的改善情况。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究采用便利抽样法，选取2019年9月至2020年9月我院老年医学综合科收治的75例稳定性冠心病患者。入组标准：①年龄≥60周岁，衰弱评估≥1分；②沟通良好(无严重认知障碍MMSE≥27分及听力障碍者)；③疾病类型符合中国 2018年《稳定性冠心病诊断与治疗指南》的诊断标准[15]；④心功能分级(美国纽约心脏病学会NYHA分级)I～III级，且日常生活自理能力评分>40分；⑤签署知情同意书，自愿参与本研究。排除标准：①卧床为主；②预期生存期<6月(如冠心病合并肿瘤晚期患者)；③主观活动性差，不积极配合患者。本研究为非随机同期对照研究，根据入住病区不同分组，一病区患者为常规治疗组(对照组)，二病区患者为多组分运动干预组(试验组)；两组一般资料及临床特征比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究通过医院伦理委员会审核。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法护理人员在患者入院24小时内向患者讲解本研究的目的和意义，与患者或日常生活照顾人员建立微信联系，完成入组。两组责任护士及时根据医嘱完成治疗及护理，观察病情变化、药物疗效和不良反应及安全护理。对照组鼓励患者按照自身运动习惯锻炼身体，试验组鼓励患者参与多组分运动：①有氧运动：鼓励老年人步行运动7500步/天[16]。②抗阻运动：给予入组患者发放弹力带，指导患者根据录制的坐位弹力带运动视频做弹力带抗阻运动。弹力带运动视频共分8节内容，分别锻炼：背肌、腹部肌群、肩部肌群、肱二头肌、肱三头肌、胸部肌群、髋部肌群、腿部肌群。每个动作次数因个人心率及病情而异，最高推荐练习10次，练习时长20分钟。③平衡协调训练：指导老年人根据八段锦视频进行锻炼，整个视频时间11.44分钟[17, 18]。本研究采用心率储备法制定运动强度[13]以保证患者运动安全，干预时长12周，每周运动5天(周一至周五)，结合患者身体耐受情况每天鼓励运动70～90分钟。研究终点为患者发生心脑血管不良事件，嘱患者及时返院门诊就诊。患者出院后每周电话或微信与患者或照顾者随访联系，询问并记录多组分运动执行情况及所测心率并给予个体化指导。

1.3 观察指标①衰弱指标包括衰弱评分(FRAIL)、握力、步速。FRAIL量表[19]主要评估5个条目：疲劳、耐力、步行距离、共病情况、体重减轻。评估患者所符合条目数即为衰弱得分，计分范围0～5分，0分为无衰弱，1～2分为衰弱前期，3～5分为衰弱期。握力测量使用惯用手，借助握力计，取2次测量的最大值。步速采用4 m步速测定法[20]。②营养指标包括营养评分(NRS-2002)、血红蛋白值、白蛋白值。NRS-2002[21]评估3方面,内容包括营养不良程度(0～3分)、疾病严重程度(0～3分)以及年龄是否≥70岁(0～1分)，3项评分之和总分≥3分提示有营养不良风险。血红蛋白值和白蛋白值为化验值。③自理能力评定采用Barthel指数。Barthel指数[22]评定包含进食、洗澡、穿衣等10个条目，总分0～100分；总分≤40分自理能力重度依赖；总分41～60分自理能力中度依赖；总分61～99分自理能力轻度依赖；总分100分无需依赖，生活完全自理。④心脑血管不良事件指心绞痛复发、非致死性心肌梗死、严重心律失常、充血性心力衰竭、脑卒中，为医生诊断事件；⑤用药种类为使用药物的品种数量。护理人员分别于住院患者入组时，干预措施实施12周后患者门诊复查时完成以上指标的评估收集。

1.4 统计学方法应用 SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。计量资料先行正态性检验，符合正态分布的数据以均数±标准差表示，非正态分布以中位数和四分位间距表示，组间比较采用两组独立样本t检验或非参数检验；计数资料以频数、百分比表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者内心脑血管不良事件发生率比较试验组发生心脑血管不良事件3例(7.9%)，其中心绞痛1例，心律失常1例，心力衰竭1例。对照组发生心脑血管不良事件4例(10.8%)，其中心律失常2例，心绞痛1例，非致死性心肌梗死1例。两组患者心脑血管不良事件发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组患者衰弱、营养、握力、步速等指标比较两组研究对象分别在给予12周的不同干预措施后比较，试验组FRAIL评分低于对照组，步速快于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预12周衰弱、营养、运动等指标比较

3 讨论

随着社会的进步，人们越来越意识到运动的重要性，调查显示[23]步行、广场舞等低强度有氧运动是老年人主要的运动锻炼方式，其安全性较高，但运动锻炼效果难以保证。2016年Arrieta等[24]对西班牙10所养老院112例>70岁老年人进行多中心单盲随机对照试验，研究证实中等强度下进行个性化、循序渐进的多组分运动(抗阻训练、平衡训练、步行训练)比低强度的常规活动(阅读、唱歌、体操等)，能有效防止跌倒，改善衰弱状态和降低死亡率；与本研究结果相似。因此，推荐加强医护人员对老年人运动方式、运动强度、运动时间、运动频率等的健康宣教，提高老年人运动的积极性和有效性。

本研究中老年人平均年龄>75岁，且全部有冠心病史；高龄、多病共存及用药种类繁多是这类人群特点，受疾病条件限制，在选择运动方式时要选择缓慢、安全的中低强度运动方式。本研究根据心率控制运动强度，运动方式选择：①弹力带抗阻运动，指身体通过阻抗弹力带的回缩，达到增强肌肉、韧带、关节运动功能锻炼的运动方式；相比传统的哑铃、杠铃等抗阻运动，弹力带抗阻运动方式更柔，灵活性、安全性好，容易被老年人接受[25]。②八段锦是中国的传统保健体育运动之一，八段锦主要通过肢体伸展和呼吸的相互配合来调心、调息、调身。高血压、冠心病、高脂血症在老年人基础疾病中位居前列，系统评价[26]证实八段锦对中老年人心肺功能、上下肢体力量、平衡能力有明显的促进作用，能降低安静状态血压及改善中老年人异常脂代谢，还可通过轻柔舒展的运动锻炼增强心肌收缩力，提高心输出量从而减少稳定性冠心病患者心绞痛的发生率，提高生存质量。③运动训练可促进冠心病患者心脏康复，降低住院率和死亡率；其中，步行运动训练通过改善微血管内皮功能等机制提高冠心病患者运动耐量已得到研究证实[27]。本研究中研究者把多组分运动方案制作成视频链接，发至患者或者生活照顾者手机上，运动方式简单易获得，锻炼时机不受时间地点限制，保证了患者依从性；同时本研究证实多组分运动并未增加冠心病患者心脑血管不良事件发生率，因此，值得在老年冠心病患者中推广训练。

步速是反映机体体能的重要指标，步速减慢是机体肌肉质量和力量减少的表现。本研究结果显示多组分运动能提高衰弱老年人步速，与Saez等[28]对130例>75岁急症住院老年人的随机对照研究结果一致。分析原因，步行是身体重心不断移动的过程，既需要机体肌肉力量的支撑，身体还要有良好的平衡能力；而本研究的多组分运动在力量练习同时也进行平衡功能训练，所以可有效提高步速。步速是预测老年人日常活动障碍[29]和死亡率[30]的有力预测因子；因此，步速提高可降低日常活动障碍的风险，推荐老年人进行多组分运动训练。

本研究制定的多组分运动包含步行有氧运动、弹力带抗阻运动、八段锦平衡协调运动三种运动方式的组合，运动方式简单易获得，操作性强，可有效改善冠心病患者的衰弱状态，并未显著增加冠心病患者的心脑血管不良事件发生率，此外，多组分运动还能提高老年冠心病患者的身体机能，增快步速，适宜推广应用；建议护理工作者加强对老年冠心病合并衰弱状态患者的运动宣教指导，规范其运动方式、运动强度、运动频率等，提高身体机能，提升生活质量。由于本研究资源有限，未来可利用移动信息资源，加强对居家患者的运动监测和指导，并进行长时间效果检测和随访，为促进健康老龄化做出贡献。