复方参芪地黄汤联合西医治疗糖尿病肾病的临床效果研究

苏淑娟，林 任，白 洁

(海南省人民医院康复医学科，海南 海口 570311)

糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏微血管病变，与代谢紊乱、遗传易感、血流动力学改变致肾小球硬化及胰岛素抵抗等因素密切相关，可引发持续蛋白尿，最终导致肾功能衰竭[1～3]。西医对糖尿病肾病的治疗主要有生活方式调整，血糖、血压、蛋白尿控制，纠正血脂紊乱，抗血小板聚集，抗凝及肾脏替代治疗等。从中医角度，糖尿病肾病多为气阴两虚型，早期治疗中以参芪地黄汤效果最为显著[4，5]。糖尿病肾病患者常伴有凝血纤溶功能障碍及肾小球肾小管损伤，血清C反应蛋白(CRP)、D-二聚体、尿白蛋白/尿肌酐(ACR)、慢性肾脏病(chronic kidney dielace, CKD)273系统评分有助于监测炎症反应、血管纤维化和肾小球、肾小管损伤，评价病情变化和治疗进展[6～8]。参芪地黄汤作为《糖尿病肾病中医防治指南》推荐的治疗气阴两虚型糖尿病肾病的主方[3]，其联合西医治疗对糖尿病肾病患者上述炎症因子的影响研究较少。本研究探讨复方参芪地黄汤联合西医治疗对糖尿病肾病患者血清CRP、D-dimer、ACR及CKD273的影响，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2017年8月至2019年3月收治的糖尿病肾病患者60例。纳入标准：①符合气阴两虚型糖尿病肾病的中医诊断标准[9]：主症：神疲乏力、气短懒言、尿浊、盗汗、自汗、咽干口燥、口渴喜饮，次症：五心烦热、头晕多梦、心烦失眠、心悸不宁、夜尿频多，舌脉：舌红少津、舌苔瘦薄、脉细数无力/濡细无力，主症≥2项，次症≥1项，结合舌脉即诊；②符合2014年版糖尿病肾病的诊断标准[5]。③空腹血糖>7.8 mmol/L；④肾小球滤过率正常，24 h尿微量白蛋白为20～200 μg/min并持续时间>3个月。排除标准：①因原发性高血压、泌尿系统感染、急慢性肾炎、酮症酸中毒等致尿蛋白水平升高者；②合并心脑血管、肝肾等严重并发症者；③妊娠期、哺乳期妇女；④本次试验用药有禁忌证、不耐受的病例。⑤治疗依从性差，不能按规定完成试验者。按随机数字表法分为两组，观察组30例：男16例，女14例，年龄51～75岁[(54.35±12.34)岁]，病程3～17年[(9.87±2.48)年]，合并高血压患者16例，糖尿病肾病分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期13例，Ⅲ期11例，Ⅳ期4例。对照组30例：男15例，女15例，年龄53～77岁[(55.21±11.92)岁]，病程2～15年[(9.81±2.69)年]，合并高血压患者14例，糖尿病肾病分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期11例，Ⅲ期12例，Ⅳ期5例。两组性别、年龄、病程、合并高血压例数、糖尿病肾病分期等临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者均签署研究知情同意书。

1.2 方法对照组采用西医常规治疗，具体方法为：①糖尿病治疗：二甲双胍(生产厂家：江苏鹏鹞药业有限公司，国药准字：H20055785)口服，500 mg，2次/天；②血压控制：卡托普利(河北长天药业有限公司，国药准字：H10983083)口服，12.5 mg， 2次/天；③在患者血糖血压均稳定后进行，健康教育：包括饮食结构调整、生活方式改变及运动锻炼等。观察组在对照组基础上采用复方参芪地黄汤进行治疗，方剂为：党参、黄芪各30 g，熟地黄、芡实、玉米须、丹参各20 g，山萸肉、山药、茯苓、牡丹皮、金樱子、积雪草、鸡血藤各15 g，泽泻10 g。1剂/天，煎取300 ml，早晚各150 ml，4周为1疗程，连续使用3个疗程。如患者严重失眠患，则加制远志和酸枣仁；如患者严重自汗、盗汗，则加牡蛎和煅龙骨；如患者有明显咽干口燥，则加葛根和天花粉；如患者严重腰痛，则加盐杜仲和续断片；如患者便秘，则加大黄。

1.3 观察指标①中医证候评分[10]：治疗前、治疗后12周对患者中医症候进行评价，包括神疲乏力、气短懒言，盗汗、自汗，咽干口燥、口渴喜饮，五心烦热、头晕多梦，夜尿频数五个方面，分无症状、轻度、中度、重度4级，分别为0～3分，评分越高证候越重；②于治疗前、治疗后12周采集清晨静脉血5 ml，采用全自动生化分析仪测定CRP(试剂盒购自北京北方生物技术研究所)、D-dimer(试剂盒购自武汉捷诚公司)、ACR(试剂盒购自中生北控生物科技有限公司)，所有操作严格按照试剂盒说明书进行；③CKD273系统评分[11]：于治疗前、治疗后12周取尿样，测定273种氨基酸序列信息，应用支持向量机(SVM)原理构建慢性肾病危险评分系统。分值>0.343为阳性，即存在慢性肾脏损伤；④肾功能指标检测：于治疗前、治疗后12周采用全自动生化分析仪测定血肌酐(SCr)，试剂盒购自北京北方生物技术研究所，内生肌酐清除率(CCr)=(140-年龄)×体质量/72or85(女性)×SCr；⑤临床疗效评价[12]：治疗前、治疗后12周对临床疗效进行评价。显效：中医证候总分减少≥60%，SCr降低≥20%，CCr增加≥15%，CRP、D-dimer、ACR、CKD273系统评分降低≥15%；有效：中医证候总分减少≥30%，SCr降低≥10%，CCr增加≥10%，CRP、D-dimer、ACR、CKD273系统评分降低≥10%；无效：中医证候总分无改善或加重，SCr增加，CCr降低，CRP、D-dimer、ACR、CKD273系统评分增加，第一项加后三项中任意一项即可判定。总有效率=(显效+有效)×100%。

1.4 统计学方法使用SPSS 22.0软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后中医证候评分比较两组患者治疗后中医证候评分均明显低于治疗前，且观察组中医证候评分明显低于对照组，差异有统计意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后中医证候评分比较 (分)

2.2 两组CRP、D-dimer、ACR及CKD273系统评分比较两组患者治疗后血清CRP、D-dimer、ACR、CKD273系统评分均明显低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后血清CRP、D-dimer、ACR、CKD273系统评分比较

2.3 两组治疗前后肾功能指标比较两组患者治疗后SCr、CCr均明显优于治疗前，且观察组明显优于对照组，差异有统计意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后SCr、CCr比较

2.4 两组临床疗效比较观察组总有效率为90.0%，对照组总有效率为70.0%，差异有统计学意义(χ2=9.013，P<0.05)，见表4。

表4 两组临床疗效比较 [n(%)]

3 讨论

中医理论中，糖尿病肾病属“虚劳”、“水肿”、“尿浊”、“消渴”范畴，或归于“关格”范畴。其中，以气阴两虚型为主，患者长期处于消渴状态，致使气阴双双受损，进而出现血脉瘀阻、邪毒内生而损伤肾络[13]。糖尿病肾病早期多伴蛋白尿，随时间延长，可致脾虚而气不升、精微下注，故临床治疗原则需以益气养阴、补肾健脾为主[14,15]。

本研究结果提示糖尿病肾病的治疗中加减参芪地黄汤可以提高治疗疗效，与李芸等[16,17]研究结果相似。由于复方参芪地黄汤方中黄芪利水消肿、补气升阳、益卫固表，党参生津止渴，熟地黄填精益髓、滋阴补肾，山药补肾脾而固精，山萸肉滋肾养肝、益气涩精，泽泻利湿泄浊、防治滋腻，茯苓淡渗脾湿、健运山药，牡丹皮清泄虚热并制山萸之温涩，芡实固精益肾，金樱子固精缩尿，积雪草清热解毒，玉米须消肿利尿，鸡血藤行气补血，丹参活血调经。诸药共用，可收滋阴益气、祛邪扶正、补肾健脾、活血化瘀之效[16～18]，共铸标本兼治之功。有现代药理学研究认为，黄芪中多糖有效成分可以增强NK细胞活性，增强机体免疫功能[19]；党参水煎液具有调节小鼠巨噬细胞系RAW264.7细胞中TNF-α和IL-6的分泌参与机体免疫调节作用[20]。因此，复方参芪地黄汤联合西医治疗糖尿病肾病可收到较好效果。

本研究检测D-dimer和CKD273变化，探讨复方参芪地黄汤对肾损伤和肾功能的保护作用。CRP是一种急性反应蛋白，能够促进补体激活，受炎症因子调控，随炎症反应程度升高而持续升高，对肾衰竭患者预后具有预测作用，是早期肾损伤的敏感标志物之一[21]。D-dimer是交联纤维蛋白经纤维溶酶水解的产物，是继发性纤溶的特异性指标，与微结晶沉淀于血管壁所致的血管内膜损伤密切相关，还对血小板黏附、聚集具有促进作用，致使血液处于高凝状态而引发肾脏微血管狭窄或闭塞，最终导致肾小球微血管硬化[22]。ACR是糖尿病肾病诊断公认的金标准[23]，在病理状态下，受炎症、毒素等因素影响，肾小球毛细血管壁通透性增加，导致肾小球过滤膜对尿微量白蛋白失去阻挡作用，可以作为肾小球损伤程度的判断指标。CKD273系统评分>0.343(即肾脏损伤阳性)时间比ACR大幅度升高的时间要早，故而对肾脏损伤风险判定价值优于ACR[24]。Lindhardt等[25]研究认为，CKD273不仅能够反映药物治疗后患者肾脏功能的变化情况，而且也能在一定程度反映自然状态下糖尿病患者肾脏功能的进展情况，可用于临床治疗效果的评估。本研究结果显示，与西医常规治疗比较，联合用药更能降低血清CRP、D-dimer、ACR、CKD273系统评分、SCr和中医证候评分，提高CCr。

综上，复方参芪地黄汤联合西医治疗对患者肾脏损伤较小，能够有效降低炎症反应、增强微血管循环、减轻肾损伤，对肾功能保护具有积极作用，值得临床推广应用。