焦虑障碍患者正念任务态下的心率变异性研究

胡丽平，周 波,，杨俊华

(1.西南医科大学附属医院精神科，四川 泸州 646000；2.四川省人民医院·四川省精神医学中心，四川 成都 610000)

焦虑障碍(anxiety disorder，AD)是一类以精神和躯体焦虑为主要特点的精神障碍，指在缺乏相应外界刺激情况下出现的内心不安及不安全感，伴自主神经系统紊乱表现及运动不安表现。心率变异性(heart rate variability,HRV)通过分析 R-R间期的差异以反映心脏自主神经调节的动态平衡，是反映自主神经系统复杂性和适应性的敏感指标[1]。文献表明，焦虑障碍患者静息态下HRV降低，HRV与焦虑严重程度呈负相关[2]。正念减压由Kabat-Zinn于1979 年创立，Baer提出正念训练可以使人体验到无意识的放松。既往研究发现在应激任务下焦虑组HRV较基线下降[3]，但少有研究焦虑障碍患者在放松任务下的HRV。本研究将正念训练作为任务态，模拟患者在放松时的状态，以探讨正念训练对HRV作用的即刻效应。

1 资料与方法

1.1 一般资料2020年10月至2021年3月在四川省人民医院心身医学中心就诊的焦虑障碍患者40例。纳入标准：①18～65岁焦虑障碍患者，汉族，性别不限；②符合《美国精神障碍诊断与统计手册》第五版焦虑障碍诊断标准[4]，包括：广泛性焦虑障碍、社交焦虑障碍、惊恐障碍、场所恐怖症；③能配合问卷调查；④对研究知情同意。排除标准：①既往患有或合并其它精神疾病，包括抑郁障碍、躯体症状障碍、精神分裂症、双相情感障碍、强迫症、精神活性物质滥用或依赖、精神发育迟滞、痴呆、器质性疾病或药物所致精神障碍等，以及存在轴Ⅱ类疾病，包括人格障碍等；②患有影响HRV的内科疾病(心血管疾病、糖尿病、高血压、甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进等)；③怀孕或哺乳期妇女；④规律体育锻炼每周10 h以上；⑤研究前2周内使用影响中枢神经系统的药物。其中男7例，女33例；年龄19～65岁[(39.25±12.14)岁]；受教育程度：大学及以上28例，高中6例，初中5例，小学1例。

1.2 研究工具

1.2.1一般情况问卷 采用自制调查表收集患者姓名、性别、籍贯、年龄、职业、婚姻状况、家庭月平均收入、教育水平、遭遇负性事件等。

1.2.2广泛性焦虑量表(GAD-7)[5]用于评估患者焦虑症状严重程度。该表由7个项目组成，每个项目0～3分，完全不会计0分，几乎每天都会发生或出现计3分，总分0～21分。分值越高，焦虑症状越明显。轻度焦虑：6～9分；中度焦虑：10～14 分；重度焦虑：15～21分。

1.2.3患者健康问卷抑郁量表(PHQ-9)[6]用于评估患者抑郁症状严重程度。该表由9个条目组成，每个项目0～3分，完全不会计0分，几乎每天都会发生或出现计3分，总分0～27分。分值越高，抑郁症状越明显。轻度抑郁：6～9分；中度抑郁：10～14分；重度抑郁：15～21分；极重度抑郁：22～27分。

1.2.4失眠严重程度指数(ISI)[7]用于评估患者失眠严重程度和白天功能的状况。该表由7个项组成，每个项目0～4分，总分0～27分。分值越高，表示失眠程度越严重。轻度失眠：8～14 分；中度失眠15～21分；重度失眠22～28分。

1.2.5正念注意觉知量表(MAAS)[8]用于评估患者的特质正念水平。该表由15个条目组成，每个项目1～6分，总分15～90分。1分：几乎总是；6分：几乎从不。分值越高，正念水平越高。

1.3 正念训练正念训练由一名国家二级心理咨询师、正念高级治疗师带领，在治疗师带领下进行密集两个半小时持续正念练习，训练内容包括身体扫描、呼吸觉察、声音觉察、想法觉察、正念瑜伽。身体扫描采取平躺姿势进行，在此期间，注意力集中在身体的不同部位(例如脚趾，背部或头部)，觉察身体不同部位的感觉(例如疼痛或肌肉紧张)，而无需任何判断或评价。呼吸、声音、想法的觉察融合于静坐当中，在呼吸觉察中将注意力集中在呼气吸气时鼻腔的感觉、以及躯干的起伏。在声音觉察中，慢慢将注意力带入声音的聆听，尽力保持接纳的心态，接收来自各方的声音；也注意声音与声音之间的间隔，将声音想象成单独的声音而不加以评判。想法觉察是以心中的想法或念头作为觉察对象，观察它们，承认它们的存在而不进行干预。如果在此过程中发现自己杂念浮现，则温柔地将注意力带回到当下的呼吸。正念瑜伽则将瑜伽与正念融合，在每一个瑜伽动作中带入觉察力，感受身体的延展、扭转与拉伸。

1.4 HRV测量由成都信汇聚源科技有限公司生产的可穿戴式动态心电记录仪采集。该仪器利用柔性传感器佩戴于胸骨，方便记录患者在自然状态下以及在正念任务下的HRV。测试指标包括平均心率(HR)、HRV时域及频域指标包括R-R间期标准差(SDNN)、相邻RR间期差值的均方根(RMSSD)、心率变异性三角指数(SDNN INDEX)、相邻R-R间期50 ms的个数占总心跳次数的百分比(PNN50)、低频功率(LF)、高频功率(HF)、交感/迷走平衡指数(LF/HF)、心率变异性总功(TP)。

1.5 试验设计试验采用自身对照研究。所用实验室环境舒适、温度适宜，提供瑜伽垫、蒲团、毛毯供患者休息。所有患者检查前1 d禁茶、酒及咖啡，避免情绪激动。患者第一天下午14∶00到达实验室，填写PHQ-9、GAD-7、ISI、MAAS量表；在14∶30时统一佩戴动态心电记录仪并开始采集HRV及HR，患者在实验室内自由活动，期间禁止运动。采集患者在自然状态下的HRV2.5 h，于17∶00结束测量。第二天患者着宽松衣服，于下午14∶30前到达实验室，并佩戴动态心电记录仪，在14∶30正式开始正念训练，期间对患者HRV及HR进行实时监测，在17∶00结束训练及测量，完成试验。

1.6 统计学方法采用SPSS 25.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，干预前后比较采用配对t检验；相关性分析采用Spearman相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者疾病严重程度与正念水平的相关性分析焦虑障碍患者MAAS评分与GAD-7、PHQ-9及ISI评分均呈负相关(P<0.05)。见表1。

表1 患者疾病严重程度与正念水平的相关性分析

2.2 正念任务下焦虑障碍患者HRV及HR变化与训练前比较，正念期间患者SDNN、LF、TP上升，LF/HF、HR下降(P<0.05)；SDNN INDEX、RMSSD、PNN50、HF指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 正念任务下焦虑障碍患者HRV及HR变化

2.3 患者疾病严重程度与HRV相关性分析焦虑障碍患者HRV与PHQ-9、GAD-7、ISI评分未见明显相关性(P>0.05)。见表3。

表3 患者疾病严重程度与HRV的相关性分析

3 讨论

焦虑障碍被发现与心血管活动功能紊乱有关[9]。HRV和HR是目前常用于测量心血管活动的方法。焦虑障碍患者静息态下HRV降低[10]，意味着交感神经兴奋性升高或(和)副交感神经兴奋性降低，焦虑障碍会使心血管疾病的风险增加[11]，其部分原因可能与焦虑相关中枢核团与自主神经系统中枢核团相互联系构成的神经环路有关[12]。神经内脏整合模型解释了情绪与自主神经之间的潜在关系。该模型认为，中枢自主神经网络可以整合来自内部生理条件和外部动态环境的输入，然后响应这些变化灵活调节生理唤醒(包括与情绪表达和调节相关联的唤醒)，进而实现情绪反应的调节。输出可以通过自主神经系统到达窦房结并影响心率。因此，HRV反映了来自中央自主神经网络的瞬时输出和个体通过交感神经和副交感神经的活动来调节情绪表达的能力[13]。HRV反映了自主神经系统通过调节心血管活动以适应环境和情境要求的程度，高HRV个体与更加稳定的情绪状态和有效情感调节相关[14]。可见，升高HRV可为患者带来生理心理上的疾病康复。

正念，即留神、注意，是通过冥想等方式，用内在注意力，时刻觉察当下的瞬间，觉察身心的感受和体验而不加以主观评判的。Kabat-Zinn 定义正念的核心为两点：一是将注意力集中在当下；二是不评价当下的一切，关注事物本身的样子而非我们希望它应具有的状态。维持和灵活转移注意力的能力是适应性情绪调节的重要组成部分[15]，而注意力能力的缺乏可能是焦虑障碍患者出现高强度消极情绪的部分原因。正念训练可以培养更大的身体(内感受性)意识，促进放松，改善压力管理和应对技能[16]，促进评估加工的减少来加强情绪调节能力及情绪觉察能力，提升注意力能力[17]与正念水平[18]。情绪调节能力越强，越容易进入放松平静的状态，对不愉快的情绪产生高度容忍和接纳，降低消极情绪体验[19]，从而实现对负性思想和情绪的规避，减轻困扰[20]。大量研究发现，正念减压可以有效减轻患者焦虑抑郁情绪，提升个体幸福感，帮助其恢复社会功能[21]。

本研究结果发现，患者在正念训练期间普遍体会到无意识的放松，觉察到内心的平静，患者在正念任务态下SDNN、LF、RMSSD、TP上升，LF/HF、HR指标下降。SDNN、TP代表总体HRV大小，反映自主神经整体调节功能，LF/HF反映交感及副交感神经平衡性，LF代表交感神经张力大小，RMSSD代表迷走神经张力。虽然没有观察到在正念训练任务下RMSSD的显著变化，但仍观察到了值的增大，表明正念训练对副交感神经起到了急性调节作用。Kirk等[22]进行了一项为期10天的在线正念干预，观察到在训练期间及干预前后RMSSD值的增大。在本研究中观察到正念训练使交感与副交感平衡性得到改善，HRV增强。但在Lee等[23]针对乳腺癌的正念减压中未观察到HRV的显著变化。差异可能来源于正念训练实践的复杂性，HRV对这些不同实践的动态变化也可能是复杂的；HRV的测量方式、监测时间以及影响HRV有关的协变量成分不同等都会带来试验结果差异。因此，可能需要更加标准化的HRV度量标准。

自主神经系统(ANS)由中枢自主神经网络进一步调节，该网络由部分皮质(内侧前额皮质和岛状皮质)、边缘(前扣带回皮质、下丘脑、杏仁核中央核)和脑干(中脑导水管周围灰质、延髓腹外侧区、束旁核、孤束核)区域组成。正念训练已被证明可以增强或降低大脑高阶执行区域的活动[24]，这些区域包括中央自主神经网络。研究发现，正念能够增强与注意力、执行控制等高级认知功能相关的前额叶皮层以及与注意力和情绪自我调控相关的前扣带皮层活动，降低与情绪加工相关的杏仁核活动。一项针对焦虑症患者的研究报告显示，在接受 8 周 MBSR 干预后，腹外侧区和杏仁核之间的功能连接增加，焦虑症状也随之减少[25]。另一项研究发现，在健康的对照组中，通过简短的正念训练观察到预期负性图片时前额皮质(包括背内侧)的激活增加，而在感知负面刺激后杏仁核和海马旁回的激活减少[26]。进一步研究表明，在健康对照组中，接受正念注意组的情绪处理任务时，杏仁核对情绪化图像的反应降低[27]。综上证据表明，正念具有通过调节中枢自主神经系统的活性以改善外周自主神经功能的潜质，以此提高HRV。

本研究未发现HRV与焦虑抑郁量表得分之间的相关性，这与Kyungwook等[10]的研究结果一致,两者无相关性的原因可能是副交感神经系统对焦虑严重程度的增加有代偿的调节作用。但在覃晓波等[28]的研究中观察到HRV指标与患者焦虑严重程度存在一定相关性。差异的来源与样本量大小、入组焦虑障碍病情、病程、并发症、用药情况等均有关系。进一步的研究需要更大的样本来调查各种线性和非线性HRV测量与焦虑障碍患者症状严重程度之间的关系。

综上所述，短时间密集正念训练可以提高焦虑障碍患者HRV，为正念干预对HRV产生积极影响的论点提供了支持，正念干预有望为焦虑障碍患者带来身心康复。未来可进一步推广规范、系统的正念干预。