不同无创通气模式治疗对心源性肺水肿患者低氧血症和血流动力学的影响

张 琼

(成都市蒲江县人民医院呼吸内科，四川 成都 611630)

急性心源性肺水肿(acute cardiogenic pulmonary edema，ACPE)是急性心力衰竭患者的主要并发症之一，ACPE病情发展迅速，常导致患者发生呼吸衰竭，可伴高碳酸血症，重症甚至需有创呼吸机辅助通气，患者住院病死率约为10%，一年病死率高达30%[1]。较常规氧疗，基于无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation，NPPV)的双水平气道正压(bi-level positive airway pressure，BiPAP)和持续气道正压(continuous positive airway pressure，CPAP)模式在改善呼吸窘迫、代谢异常上优势显著，并能显著降低患者气管插管率及死亡率[2,3]。BiPAP和CPAP在ACPE中应用广泛，但究竟何种通气模式获益更佳仍有争议，虽然有研究发现BiPAP可根据患者情况、潮气量等调节压力，相比于CPAP更具优势，且呼吸机同步性更佳，对肺部改善效果更好，但在临床实践中两种通气方式在降低ACPE插管率及死亡率等方面差异并不明显[4,5]。本文比较分析BiPAP和CPAP对ACPE患者低氧血症的改善效果，并记录患者临床相关指标和无创通气干预过程中发生不良反应情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2020年1月我院收治的136例ACPE患者。纳入标准：①常规治疗无效或效果不佳；②经临床和影像学资料诊断为ACPE；③低氧血症患者；④意识清醒。排除标准：①具有有创通气指征，发生严重呼吸衰竭；②非心源性肺水肿；③肝、肾等脏器功能不全；④患有通气治疗禁忌证；⑤婴幼儿或孕产妇。采用随机数字表法将患者分为BiPAP组和CPAP组各68例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。所有患者均签署研究知情协议书。本研究通过医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法所有患者均接受常规治疗，并在此基础上使用无创呼吸机(DV56UK，德百世医疗有限公司)。BiPAP组接受常规治疗同时使用BiPAP模式进行干预，S/T模式，RR为14次/min，吸气正压范围为10～15 cmH2O，呼气正压范围为4～6 cmH2O，相关参数水平高低结合患者情况调节。CPAP组接受常规治疗同时使用CPAP模式进行干预，气道正压逐渐调整至7～10 cmH2O。两组患者干预后1 h时，患者的临床症状没有缓解，意识不清醒，二氧化碳分压(PaCO2)>50 mmHg，动脉血氧分压(PaO2)≤55 mmHg，RR<10次/min，则使用有创通气治疗。

1.3 观察指标①干预前和干预后1 h检测患者呼吸频率(RR)、PaO2及氧合指数(PaO2/FiO2)。②干预前和干预后1 h检测患者心率(HR)、平均动脉压(MAP)及心输出量(CO)等。CO水平使用无创心输出量测量仪(C3，德国欧斯卡医疗公司)检测。③记录患者治疗中的不耐受情况(治疗无效、腹胀、口鼻咽喉干燥、面部压迫以及心肌梗死等)。④根据患者临床指标评估其接受干预后低氧血症的改善情况，对疗效进行评估[4]：显效为患者烦躁、大汗、呼吸困难、肺部湿啰音和哮鸣音等症状消失，RR 15～20次/min；有效为患者烦躁、大汗、呼吸困难、肺部湿啰音和哮鸣音等症状明显减轻，RR 21～30次/min；无效为患者烦躁、大汗、呼吸困难、肺部湿啰音和哮鸣音无改善，RR>30次/min以及死亡。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例(%)描述，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较两组治疗总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组治疗效果比较 [n(%)]

2.2 两组PaO2、PaO2/FiO2及RR比较干预后，两组PaO2和PaO2/FiO2水平增高，RR降低(P<0.05)，BiPAP组PaO2/FiO2高于CPAP组，RR低于CPAP组(P<0.05)。见表3。

表3 两组PaO2、PaO2/FiO2及RR比较

2.3 两组血流动力学指标比较干预后，两组HR和MAP均下降，CO上升(P<0.05)，但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组血流动力学指标比较

2.4 两组不耐受情况比较BiPAP组和CPAP组分别有2例、3例治疗无效，均在治疗1 h后转为有创通气治疗。所有患者未发生心肌梗死，两组治疗无效、腹胀、口鼻咽喉干燥、面部压迫及总不耐受发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组不耐受情况比较 [n(%)]

3 讨论

低氧血症病理表现为肺静脉压和毛细血管压急剧升高，会导致肺泡、肺水肿等发生，使机体处于缺氧状态，而ACPE患者本身呼吸能力较弱，因此患者发生低氧血症后病情进一步恶化[6]。一般而言，常规疗法可缓解ACPE患者疾病进展，但有研究表明部分患者接受常规治疗疗效不够理想，因此还需要接受机械通气治疗[7]。研究发现，机械通气可以通过医疗设备提高患者呼吸能力，且还可以改善患者血流动力学参数等指标，有利于改善患者症状[8]。目前临床中常用的呼吸支持模式主要有有创及无创通气，有创通气通过患者气管置入通气装置来辅助患者呼吸，但会对患者造成较大创伤，长期使用易引发各种并发症。而无创通气对患者无创伤，所引发的不良反应也相对较少，因此对常规治疗效果不佳的轻中度ACPE患者进行呼吸支持时，常选择无创通气，且其疗效已得到既往临床研究肯定[9,10]。本文结果表明，CPAP和BiPAP治疗ACPE的总有效率均高于95%，且干预后，两组患者血流动力学参数、动脉血清指标等均得到显著改善，提示CPAP和BiPAP均可有效治疗ACPE患者。分析其原因发现，NPPV治疗ACPE可通过多种机制来改善患者的病情[11]：①增加肺泡和肺间质压强，维持液体和气体循环正常；②扩张肺泡，使患者功能残气量增加，且可调节机体通气与血流比例，使其恢复正常水平；③减少呼吸机做功，缓解疲劳，减少氧耗量；④改善胸内正压，减轻心脏负荷。

本文结果表明，两种不同通气模式治疗总有效率差异不显著，提示BiPAP和CPAP在治疗效果相当，但是从患者临床指标上来看，使用BiPAP模式和CPAP模式干预的患者RR和PaO2/FiO2存在明显差异。CPAP主要是通过持续提供正压治疗ACPE，而BiPAP结合了两种通气模式，包括压力支持通气和CPAP，可以提供额外的吸气压力支持，从而可以减缓呼吸机过度做功而导致的疲劳，改善患者通气情况，因此相比于CPAP，BiPAP组ACPE患者的RR较低。此外，已有研究发现[12]在治疗ACPE上，BiPAP相比于CPAP可以更快改善患者的氧合指数，在改善呼吸频率上效果更好，这也与本文研究结果相一致。其他研究[13]也发现，相比于CPAP，BiPAP对患者动脉血气指标的改善效果更好。进一步分析患者临床指标发现，使用BiPAP和CPAP干预的患者HR、MAP以及CO的差异不显著，冯阳等[14]研究发现CPAP和BiPAP可以有效改善患者心功能，其机制可能与NPPV可以减少心脏前后负荷、增加心肌供养并减轻肺水肿有关。但有研究表明，BiPAP可根据患者的潮气量及相关情况调节参数设置，相比于CPAP可以避免对患者气道产生过度的压力，因此BiPAP更利于改善患者CO[15]。本文研究结果显示，两组患者的心功能均在治疗后得到显著改善，但组间差异不明显，分析原因可能与本次研究所选的病例数较少有一定关系。

以往认为相比于CPAP，BiPAP可能会导致患者心肌梗死率升高，其原因是由于BiPAP可能会使PaCO2水平过低，进而导致患者冠状动脉痉挛的风险增加，从而引起心肌梗死，不利于其在临床中的应用。但是本文中两组患者接受不同通气模式干预均未有心肌梗死发生，此外有研究也表明[16]相比于CPAP模式，使用BiPAP模式不会使患者发生心肌梗死的风险增加，其安全性较好。还有研究认为[17]，BiPAP相比于CPAP的压力水平要更高，可能会增加患者发生各种不耐受事件的风险，但本文两组患者在接受不同通气模式干预下的腹胀、口鼻咽喉干燥以及面部压迫等不耐受情况发生概率相似，这可能与本研究中BiPAP的参数设置较为合理有关，避免了对患者造成过高的压力，从而没有增加不耐受事件发生概率。

综上所述，相比于CPAP，BiPAP在ACPE患者治疗中的有效性和安全性效果相当，并且在改善患者PaO2/FiO2和RR上有一定的优势。