子宫内膜异位囊肿去顶术与腹腔镜卵巢囊肿切除术对卵巢储备的影响研究

谢 敏,董晓红,王金莲

(大连市友谊医院妇产科,辽宁 大连 116100)

作为常见的育龄妇科疾病之一，子宫内膜异位囊肿在育龄妇女群体中属于高发疾病，会对卵巢造成较大损害，有可能导致疼痛和/或不孕[1]。此病是一种慢性疾病，伴有严重的影响生活的痛经、性交痛、排便痛、慢性骨盆疼痛、腹胀、恶心、疲劳[2]，有时还伴有抑郁、焦虑等心理疾病症状[3]。腹腔镜卵巢囊肿切除术是之前公认最好的治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的手术方法[4]，但在实施囊肿切除时，会不可避免地对脏器构成伤害，导致患者在术后出现卵巢功能衰退的症状，是此种方法的最大弊端，也是当前医学界主要的担忧方向[5]。在保留卵巢功能的同时，有效治疗子宫内膜囊肿异位一直是国内外学者们努力的目标[6]。本研究对入选患者分别采用传统手术和去顶术两种不同术式，记录术后盆腔疼痛、患侧卵巢体积变化、卵巢内膜异位囊肿等方面的差异，为今后进一步完善子宫内膜异位囊肿治疗方案提供初步的临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年1月至2019年1月大连市友谊医院收治的卵巢子宫内膜异位囊肿患者80 例，纳入标准：年龄23～38岁，确诊不孕症1年以上，获得后代的愿望强烈；没有其它引起不孕的疾病；超声检查提示有子宫内膜异位囊肿且直径在2～10 cm，且术后病理诊断确诊；在入院之前的半年内，月经规律(20～40 d);无糖尿病等内分泌、系统性疾病；之前没做过手术；根据美国生殖医学学会(American Society for Reproductive Medicine，ASRM)分期，入选患者均为 ASRM Ⅲ期。排除标准：有糖尿病，高血压等全身重大疾病；患有其它容易引起不孕的疾病；内心排斥此次实验研究项目，不愿意在同意文件上签字；年龄超过40岁或小于20岁；有精神疾病或者行动不便等情况。所有患者均知情同意并签署同意书，该研究通过医院伦理委员会审查(NO,2018.03-a43)。根据随机数字表法分为去顶术组和卵巢囊肿切除组各40例，两组患者年龄、病程、病情等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法所有患者均接受了腹腔镜(NK-81,天津博朗科技发展有限公司)手术。对其实施全身麻醉药物之后，建人工气腹，然后，设定压力范围(压力10～13 mmHg)，并将腹腔镜伸入腹腔部位(为了更好地清扫囊肿，要选好开口位置，这是十分关键的，应选择在组织薄弱处进行开口)，吸干囊肿液并多次清洗，将卵巢与子宫和肠道的粘连处进行剥离，恢复正常的解剖结构为后续的手术做好准备。去顶手术组：沿囊肿直径最长的方向切开囊肿，整个切口长度略小于或者等于囊肿的直径。囊液空后，钝分离进入囊腔内，暴露整个囊壁结构。从切口开始，用剪刀采取锐分离的方式，将囊壁组织及其周围部分正常的卵巢组织(宽度约5 mm)，从患者卵巢上面摘除下来。摘除的组织立刻送术中冰冻活检，仔细冲洗手术创面后。采用3-0可吸收线(执行标准号: 国械注准20173654097,上海金环)缝合切口附近。缝合后，整个外形酷似开口后的囊肿。卵巢囊肿切除组(传统术式)：用分离钳切割囊肿切口两侧，卵巢组织和囊肿壁组织自动分开，术中可见边界清晰。提起囊肿壁组织，小心剥离，送剥离的囊肿壁进行病理学检查。卵巢面3-0可吸收缝合线(执行标准号: 国械注准20173654097,上海金环)间断缝合。两组患者均于术后第一天月经来潮时，注射促性腺激素释放激素(gonadotropin-releasing hormone，GnRH)-a，28 天 1 次，共注射 3 次。

1.3 观察指标月经情况:月经间隔时长、月经量。将多次记录数据进行计算，求取平均数，在手术完成之后，及时为患者注射促性腺激素，在出现特殊情况时(如患者三个月内没有痛经现象)，此时的月经间隔时长可以设定为三个月。手术情况：手术时间、术中失血量、腹部引流管放置和住院时间。疼痛视觉模拟量表(VAS)[7]：在术后和月经恢复间的一段时间，记录患者盆腔是否有痛感，以及其痛感的轻重情况。超声检查：在药物施打完成之后，在月经干净3天后用迈瑞彩色多普勒超声(DC-N2S)再次测算卵巢的大小。记录时间需要持续三个月，将多次记录数据进行计算，求取平均数：卵巢体积=纵向直径×横向直径×前后直径×π/6。卵巢激素指标：在治疗前的一个月经周期，月经开始后的2～3天验血(静脉采集)，采用酶联免疫吸附试验法(ELISA)和电化学发光免疫法(ECLIA),测定卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone, FSH)浓度、促黄体生成素(Luteinizing hormone，LH)、抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)水平。手术后3个月经周期后，于月经周期开始的第2～3天复测上述指标。

1.4 术后随访所有手术患者都需要随访至少持续2年。每3 个月通过自设妊娠情况和囊肿复发率调查表对患者情况进行调查，调查内容包括术后疼痛情况、月经情况等。通过复查或者电话随访了解患者的妊娠情况，按照复查的彩超结果由医护人员填写调查表。复发标准:子宫内膜异位囊肿症状再次出现，病情达到术前水平或有恶化。采用B超检测对80例患者进行3个月的追踪观察, 检测窦卵泡数。

1.5 统计学方法应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，比较行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期指标比较去顶术组手术时间和术中出血量少于卵巢囊肿切除术组(P<0.05)，两组引流管放置率和患者住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者围手术期指标比较

2.2 两组患者术后盆腔疼痛情况比较两组患者术后盆腔疼痛缓解情况及VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3，表4。

表3 两组患者术后盆腔疼痛情况比较

表4 两组患者手术前后VAS评分比较 (分)

2.3 两组术后月经情况及患侧卵巢体积、窦卵泡数比较去顶术组患者月经恢复情况优于卵巢囊肿切除术组，卵巢体积及窦卵泡数大于卵巢囊肿切除术组，差异有统计学意义意义 (P<0.05) ，见表5。

表5 两组患者术后月经情况、卵巢体积及窦卵泡数比较

2.4 两组术后自然妊娠率及卵巢内膜异位囊肿复发率比较两组患者术后卵巢内膜异位囊肿复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但去顶术组自然妊娠率明显高于传统手术组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。其中，对于囊肿直径为 8～10 cm 的患者，去顶术组12例，复发9例，复发率75.3%；卵巢囊肿切除术组13例复发4例，复发率30.8%，去顶术组8 ～ 10 cm囊肿复发率高于卵巢囊肿切除术组，差异有统计学意义(χ2=5.36，P<0.05)。

表6 两组患者自然妊娠及内膜异位复发率比较 [n (%)]

2.5 两组卵巢激素指标测量的结果治疗前两组卵巢激素指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后去顶术组AMH、LH及FSH指标水平优于卵巢囊肿切除术组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表7 两组患者治疗前后卵巢激素测量结果比较

3 讨论

子宫内膜异位是一种子宫内膜样组织在子宫以外的部位生长的妇科疾病，常伴有严重、影响生活的痛经、性交痛、排便/排尿痛、慢性骨盆疼痛、腹胀、恶心、疲劳，有时还伴有抑郁、焦虑和不孕[8]。当内膜组织异位到卵巢，则会在卵巢内形成界限清晰的囊肿，称之为卵巢子宫内膜异位囊肿[9]。此类疾病常需要积极的手术治疗[10]。腹腔镜手术是Women′s CD 推荐的卵巢子宫内膜异位囊肿首选治疗方式。然而，卵巢囊肿切除术后，病变易复发，且可能导致慢性骨盆疼痛[11]。此外患者还会丧失部分卵巢组织。可能导致患者出现卵巢储备功能衰退，难以妊娠[12]。因此长期以来，国内外学者们一直在尝试寻找一种理想的手术方法，需要满足:能够完全切除病变、复发率低、最大限度保护卵巢功能、缓解患者痛苦等要求[13]。

卵巢囊肿去顶术是一种治疗子宫内膜异位囊肿的新术式，根据文献记录，采用该术式的患者不管是临床结果、复发率、卵巢功能保护、缓解疼痛等方面都有极大的优势[14]。我们在研究中发现，不管是卵巢囊肿去顶术还是传统的术式。盆腔粘连面的出血都是术后出血的主要来源[15]。两组患者住院天数及术后引流管留置率差异均无统计学意义(P>0.05)。在对内膜异位囊肿进行手术的时候，常见的一个问题是手术剥离面出血，这是由于异位囊肿常常缺乏包膜。而临床上常用的出血处理方法：直接缝合、高频电刀、钝分离等都需要占据手术时间。卵巢囊肿去顶术完全不存在这些问题。从本研究结果可以看出，不管是总手术时间、出血量，卵巢囊肿去顶术和传统术式相比，差异都有统计学意义(P<0.05)。另一方面，盆腔疼痛常常是卵巢异位囊肿的主要症状，盆腔粘连以及骶韧带附近异位病灶的侵袭可能是引起疼痛的机制。我们发现不管采用哪种手术方式，对缓解盆腔痛方面差异无统计学意义(P>0.05)。两种手术方法都能达到消除或者缓解盆腔痛的效果。

目前临床上最常用的子宫内膜异位囊肿术式为异位囊肿剔除术[16]。我们的研究发现，卵巢囊肿去顶术妇女的月经量减少，周期延长 (P<0.05)。而接受卵巢囊肿去顶术的患者，卵巢体积较传统术式患者正常。其机制可能是：剔除术手术的过程中，止血操作和缝合破坏了部分卵巢组织的血运，导致了组织的养份供应不足，而卵巢去顶术避免了这一麻烦[17]。本研究结果也符合这个结论。与卵巢囊肿去顶术的患者相比，采用传统术式的患者妊娠率较低。可能的原因是卵巢囊肿去顶术保证了正常的解剖结构完整性。而传统术式的患者因为手术破坏了卵巢的血运，影响了排卵。降低了妊娠率。与传统术式相比，卵巢囊肿去顶术也有缺陷，就是复发率较高。其原因可能和手术中没有完全摘除囊壁有关。但是采用传统的异位囊肿剔除术，也有高达30%的复发率。且目前针对卵巢子宫内膜异位囊肿复发的原因尚不清楚。有学者认为和囊肿的病理分型有关，而和手术没有关系[18]。我们在对两种术式患者进行为期2年的随访后也发现，复发率差异无统计学意义(P>0.05)。具体原因尚待进一步研究。另外，我们还发现超过8 cm的大囊肿，即使使用卵巢囊肿去顶术也容易复发，这可能和大囊肿囊液残留、范围较深等因素有关。

综上，去顶术对患者身体的损害较小，手术时间也较短，可以进行推广。但由于篇幅有限，本研究仅比较了两种手术方式的治疗效果，并未研究单纯卵巢囊肿去顶术的治疗效果。此外，并未就去顶术的优点与不足展开讨论，也没有与开窗术、囊壁电凝术等其它手术方法进行综合比较。