体外冲击波治疗早中期膝骨关节炎的临床效果观察

吴杨玲，钟 婷，唐 芳

(1.成都市金牛区人民医院 a.康复科，b. 院感科，四川 成都 610036；2.四川省医学科学院·四川省人民医院骨科，四川 成都 610072)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是多见于中老年群体的一类骨关节退行性病变，会伤及关节力学完整性，导致关节疼痛、屈伸不良、活动不便等，在极大程度上影响病人身心健康与日常生活活动[1]。近些年，因人口老龄化日渐凸显、生活、运动方式改变等因素，KOA发病率不断攀升，对此病开展有效且安全的治疗成为研究主流。透明质酸钠(sodium hyaluronate,HA)是分布于膝关节滑膜组织的一类天然大分子黏多糖(glycosaminoglycans,GAGs)，还是软骨细胞外基质的一大构成，对于膝关节腔起着润滑功能，并对关节软骨加以覆盖，起到保护作用，从而阻止软骨表面变性[2]。外源性HA的注射治疗，能够释放抗炎效能，同时提高关节黏弹性，有助于疾病的治疗。近些年，体外冲击波疗法(extra-corporeal shock wave therapy,ESWT)在KOA中的应用价值备受关注，可使此类患者的临床症状有效改善，同时延缓KOA病情发展[3，4]。该研究采用ESWT治疗KOA，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2019年11月至2020年12月金牛区人民医院骨科和康复科收治的92例KOA患者，纳入标准：①符合KOA诊断标准[5]；②在K-L分期上，属于Ⅰ～Ⅱ期；③年龄70岁以下；④无严重内科性疾病。排除标准：①伴脏器(肾、肝等)器质性病变、免疫系统等疾病，存在凝血功能障碍；②曾行膝关节手术治疗；③入组前进行了激素等相关药物干预；④严重过敏体质。采用随机数字表法分为对照组和研究组各46例。对照组男17例,女29例；年龄42～67岁[(54.06±6.13)岁]；病程0.6～5.3年[(2.98±1.02)年]；骨关节炎K-L分期，Ⅰ期25例、Ⅱ期21例。研究组男14例，女32例；年龄40～69岁[(53.87±5.93)岁]；病程0.4～5.6年[(3.03±0.98)年]；骨关节炎K-L分期，Ⅰ期22例、Ⅱ期24例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。所有患者均知情同意，且此项研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法对照组：采取HA(生产企业：日本生化学工业株式会社，规格：2.5 ml/25 mg，批准文号：H20090719)关节腔注射。通常采用髌骨外下缘穿刺法：患者仰卧位或者座位，屈膝90度位，于髌骨下缘、髌韧带外侧1 cm处(外侧膝眼，可看到一小凹陷)，确定穿刺部位，消毒患处，10号针头与胫骨平台平行，向内呈45度角，穿刺进入，针头完全刺入即可。穿刺膝关节腔，注入2.5 ml HA，1次/周，共进行5周。研究组：采取ESWT，呈平卧位，膝关节屈曲90°，所用仪器为放射式体位冲击波(采用深圳慧康公司生产，型号为HK.ESWO-AJⅡ)。探头的固定位置是膝关节附近扳机点，也可为髌股关节、胫股关节边界，将水凝胶涂抹在皮肤或探头上，对于单侧膝关节，治疗波能剂量设定为：强度2～4 bar、频率5～10 Hz，每次共实施2000～2500次冲击，5～7天/次，共进行5周。

1.3 观察指标①统计两组治疗前、治疗5周后骨关节炎指数评分(WOMAC)、疼痛视觉模拟评分(VAS)与奎森功能演算指数(Lequesne)。VAS量表评分0～10分，评分愈低愈佳；在功能评分上，采用Lequesne量表法，评分区间0～18分，评分愈低愈佳；在WOMAC量表方面，评分为0～96分，评分愈低愈佳[6]。②统计两组治疗前、治疗5周后血清趋化素(Chemerin)、白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素10(IL-10)含量，抽取4 ml空腹静脉血，10 min离心处理，期间转速3000 r/min，再采用酶联免疫吸附(ELISA)测定。③采用医院自制的“治疗满意评估表”对两组治疗满意度进行评价，内容包括治疗后活动能力、疼痛程度与关节功能，合计10分，其中9～10分为“非常满意”， 7～8分为“满意”，7分以下为“不满意”，治疗满意度=非常满意+满意。

1.4 统计学方法应用SPSS 25.0统计学软件进行数据处理。服从正态分布计量资料以均数±标准差描述，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用单因素方差分析，不服从正态分布的以中位数和四分位间距表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以率表示，组间比较采用卡方检验；等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS评价及功能评分比较治疗前两组VAS、Lequesne与WOMAC评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗5周后，两组三项评分较治疗前显著下降，且研究组评分低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组VAS评分及功能评分比较(分)

2.2 两组血清指标水平比较治疗前两组血清Chemerin、IL-10与IL-1β水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预5周后，两组Chemerin与IL-1β较治疗前下降，IL-10升高(P<0.05)；且研究组血清指标优于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 两组血清指标比较

2.3 两组治疗满意度比较研究组治疗满意度显著高于对照组(χ2=4.390，P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗满意度比较 [n(%)]

3 讨论

KOA发病率较高，主要以膝关节关节面软骨原发性(或继发性)退变和继发性骨质增生引起，同时伴随程度不等的软骨脱落，由此导致关节逐渐受损、畸变等[7]。HA被广泛用于KOA的治疗，此药物对软骨细胞凋亡具抑制性，并改善变性软骨中的软骨代谢；还可以通过抑制滑膜上的疼痛介质而缓解疼痛。此外，其对GAGs与蛋白聚糖合成具促进作用，可有效润滑关节腔，且可发挥镇痛作用，有助于疾病的治疗，但单一应用缺乏理想效果，且易发生膝关节感染[8]。

近些年，ESWT的临床应用价值备受关注，其是一类特殊的声波，特性包括高频率、短周期与高压强等，其首次应用是在泌尿系统结石的治疗中，在临床研究深度加大下，其适应证有所扩大，开始用于股骨头缺血性坏死、皮肤溃疡等的治疗[9，10]。ESWT可经由能量转换调节患处化学环境，促进组织生成疼痛抑制化学成分，由此阻止疼痛信号产生和传播，同时产生内啡肽，使患处疼痛敏感性下降。此外，其能够抑制软骨细胞中产生炎性因子，促进生长因子产生，增强干细胞机能，对软骨代谢施以调节，加速组织修复[11]。经研究，邢娟等[12]发现，常规疗法配合ESWT，可显著改善患者的疼痛程度与关节功能。本次研究发现，治疗5周后在WOMAC、VAS与Lequesne评分方面，相较对照组，研究组皆偏低(P<0.05)，可见此疗法用于KOA的治疗，减轻疼痛，改善关节功能。这主要是因为：①ESWT产生的机械刺激可形成生物力学效应，加速微血管再生，以及细胞代谢、增生，提升组织修复功能，其压应力对细胞弹性变形具促进作用，由此产生疗效；②ESWT能够经由一系列作用，使骨细胞活化，促进软骨尽快修复。另外，其能够激活细胞代谢，调整膜极性、离子通道，有助于炎性、致痛因子的消除，使组织局部水肿减轻[13]。

另外，KOA患者体内炎性反应会介导诸多蛋白酶的产生，如分泌的Chemerin脂肪细胞因子，通过自分泌途径和类趋化因子受体CMLR1(又称为ChemR23)特异性结合，使得炎症加重[14]；组织细胞内的IL-1β具有强大致炎作用，在KOA软骨损坏与软骨基质降解中是最重要的始动因子，此因子可经NF-κB信号通路促发基质金属蛋白酶(MMP)，提高多聚半乳糖醛酸酶(PG)降解速度，伤及软骨基质；而IL-10则属于抑炎因子，维持局部微环境的稳定，同时经反馈效应抑制相关炎性因子(如IL-1β等)的产生，阻抑促炎介质合成，使软骨降解蛋白酶减少，防止软骨受损，有助于KOA患者滑膜与软骨的保护[15]。此次研究中，治疗后两组Chemerin、IL-1β下降，IL-10上升，且研究组改善幅度更显著(P<0.05)，可见ESWT的应用，可对Chemerin、IL-1β等血清水平具有更为显著的调节作用，对炎症减轻有利，帮助功能尽快康复。此外，研究组治疗满意度显著高于对照组(P<0.05)，表明KOA患者对ESWT的疗效更为满意。

综上，采用ESWT治疗KOA，可调节血清IL-1β、Chemerin、IL-10等因子水平，使疼痛减轻，帮助关节功能尽快恢复，且获得了较高治疗满意度。