慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸机相关性肺炎患者病原菌分布及血清指标水平变化

王 宁，杨佳佳，王丹丹，马 佩

(1.郑州大学第一附属医院郑东院区，河南 郑州 450000；2.郑州大学第一附属医院河医院区，河南 郑州450052)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以持续气流受限为特征的通气功能受损的一种疾病，而慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)的患者则表现为比平时更加严重的咳嗽、咳痰、呼吸困难等。由于该病病程长，随着病情进展肺功能受损，严重者需要借助辅助机械通气，急性加重合并呼吸衰竭加重者常需有创机械通气治疗[1]。同时由于长期慢性疾病损耗，机体免疫水平下降、营养不良，加上机械通气的侵入性和院内感染环境，接受有创机械通气患者合并呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)的概率增加[2]，有研究指出[3]VAP会加重患者炎症反应，导致患者肺功能和病情恶化，增加住院费用和时间成本，严重者可能会导致患者死亡，因此探讨AECOPD合并VAP患者病原菌分布，及时明确并针对性抗感染治疗对患者的预后有帮助。本研究对AECOPD合并VAP患者的病原菌分布情况和血清可溶性髓系细胞触发受体-1(sTREM-1)、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素35(IL-35)水平进行分析，以期为临床病情诊断提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年3月至2021年3月在郑州大学第一附属医院就诊的102例接受机械通气的AECOPD合并VAP患者作为观察组，VAP感染诊断标准参照《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》[4]。纳入标准：年龄≤85岁；符合AECOPD并已行有创机械通气、明确合并VAP者[5]；其他脏器感染；不存在其他肺部疾病，如肺结核、哮喘等；病历资料完善。排除标准：合并恶性肿瘤；近3个月使用过免疫抑制剂；存在除肺以外其他严重慢性系统疾病，如肝硬化、慢性肾功不全、血液系统疾病等。同期治疗的102例AECOPD未使用呼吸机患者作为对照组，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 方法

1.2.1病原菌检测 在无菌操作下采集患者深部呼吸道分泌物送检，检查设备使用法国梅里埃全自动微生物培养检测系统(型号BACT/ALERT 3D)，统一按照《全国临床检验操作规程》[6]进行分离鉴定。同一患者的多个相同菌株记为一种菌株，不重复计算。

1.2.2血清sTREM-1、CRP、IL-35水平检测 在患者确诊当日抽取外周静脉血4 ml送检，高速离心后采用酶联免疫吸附法进行检测(试剂盒为上海江莱生物科技有限公司生产)，操作步骤按说明书进行。

1.2.3病情严重程度评估 入院时采用危重患者肺部感染指数(CPIS)评分系统[7]进行评估，评分越高表示病情越严重。

1.3 统计学方法采用SPSS 21.0统计学软件处理数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用t检验；相关性分析采用Pearson相关分析；诊断效能评价采用ROC曲线。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组病原菌分布情况观察组标本共分离出病原菌119株，其中42.86%为革兰阳性菌，55.46%为革兰阴性菌，1.68%为真菌，见表2。

表2 观察组病原菌分布情况

病原菌株数构成比(%)肺炎克雷伯菌97.56产气肠杆菌86.72铜绿假单胞菌1310.92其他54.20真菌21.68白色假丝酵母菌10.84热带假丝酵母菌10.84

2.2 两组血清sTREM-1、CRP、IL-35水平、CPIS评分比较观察组血清sTREM-1、CRP、IL-35及CPIS评分高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组血清sTREM-1、CRP、IL-35及CPIS评分比较

2.3 AECOPD合并VAP患者CPIS评分与血清sTREM-1、CRP、IL-35的相关性分析AECOPD合并VAP患者CPIS评分与血清sTREM-1、CRP、IL-35呈正相关(P<0.05)，见表4。

表4 AECOPD合并VAP患者CPIS评分与血清sTREM-1、CRP、IL-35的相关性分析

2.4 sTREM-1、CRP、IL-35预测AECOPD合并VAP效能比较CRP诊断AECOPD合并VAP效能较低(P>0.05)，血清sTREM-1和IL-35诊断AECOPD合并VAP的效能较高(P<0.05)。血清sTREM-1截断值为87.104 pg/ml，预测AECOPD合并VAP曲线下面积(AUC)为0.742，敏感度为90.20%；IL-35截断值为30.528 pg/ml，预测COPD合并AEVAP的AUC为0.735，敏感度为62.75%。见表5，图1。

表5 sTREM-1、CRP、IL-35预测AECOPD合并VAP效能比较

图1 sTREM-1、CRP、IL-35预测AECOPD合并VAP的ROC曲线图

3 讨论

3.1 AECOPD合并VAP病原菌分布情况AECOPD是以长期咳嗽、咳痰、活动后呼吸困难为主要临床表现的一类疾病，它具有持续不可逆气流受限的特点，主要致病原因是长期吸入有害气体或粉尘等，当各种原因导致的AECOPD急性加重后患者呼吸功能恶化，呼吸肌疲劳导致呼吸衰竭，严重者常需要进行有创机械通气呼吸机辅助通气[8]，但此方式会增加患者医院获得性肺炎发生的风险，研究显示，合并VAP患者接受治疗的时长、住院费用、病死率等也较高[9]。导致VAP的病原菌种类多，并且大部分病原菌都存在耐药性，增加治疗难度，给临床用药带来了很大的风险和挑战，是各级医疗单位研究的重难点问题之一[10]。由于抗菌药物使用和各个医疗机构细菌定植状态不同，VAP患者的病原菌分布存在地方差异和时间相关性[11]。本研究显示，102例AECOPD合并VAP患者中发现119株病原菌，其中革兰阴性菌为主要致病菌，其次是革兰阳性菌和真菌，与以往研究结果类似[12]，说明VAP患者主要以革兰阴性菌为主；但也有与以往其他研究结果不同的发现，如大肠埃希菌等在革兰阴性菌中占比较大，这可能与AECOPD患者多为老年，易合并吸入性肺炎、抗菌药物使用情况以及医院病原菌定植情况密切相关。以上通过对感染患者病原菌的了解，可为医生把控病情、用药治疗等提供理论依据，同时可提示医师严格无菌操作规程，充分考虑患者身体实际情况，非必要的情况减少侵入性操作，保证患者治疗权益最大化。

3.2 AECOPD合并VAP患者的血清sTREM-1、CRP、IL-35表达特点本研究发现，合并VAP患者的血清sTREM-1、CRP、IL-35水平明显升高。血清sTREM-1是髓样细胞家族受体的成员之一，可能与VAP的发生存在关联性；CRP是感染和炎症的一般标志物，其水平升高也多与体内感染或慢性疾病有关；IL-35可在免疫系统中发挥作用，参与机体多种生理和病理反应[13]。以上三指标的变化对VAP感染有一定的诊断价值，分析原因可能是机体感染时，血清sTREM-1变化与感染过程存在同步性，且敏感性较高，在感染早期即可上升，随感染加重其表达上调，且对细菌感染敏感，sTREM-1是TREM-1 mRNA的剪接突变后产生的一种亚型结构，能通过DAP121信号传导途径触发促炎性介质分泌并增强炎症反应[14]。当COPD患者发生VAP时，受细菌感染影响，患者肺内出现急性炎症，细胞膜上TREM-1升高，激活金属蛋白酶后sTREM-1被分泌合成，并且其水平随感染程度增加而升高，所以体内血清sTREM-1水平有显著上升，提示患者疾病加重，对疾病有一定的诊断效能。CRP是感染和炎症的一般标志物，它可以提示人体炎症情况，由肝脏产生，在人体内出现炎症、病原微生物入侵或者组织损伤时会快速升高[15]。本研究中诊断效能分析显示CRP诊断AECOPD合并VAP效能较低，考虑CRP对VAP感染特异性较低，原因可能是该指标多在与炎症相关疾病中表达上调，但对感染入侵缺乏特异性，所以对VAP预测缺乏敏感性。IL-35是一种可在人体内发挥免疫抑制作用的细胞因子，主要以异源二聚体形式存在，可诱导T细胞扩增和Tregs增殖，发挥免疫抑制作用[16，17]，造成机体免疫紊乱，影响免疫防御屏障功能。另一方面，IL-35升高，抑制身体免疫反应的同时，体内树突细胞的抗原提呈功能也随之下降，降低了巨噬细胞的含量，会增加感染风险，故合并VAP患者由于感染引起体内免疫机制紊乱，血清IL-35水平较高，对疾病严重程度有提示作用，对VAP有一定的预测价值。

综上，血清sTREM-1、CRP、IL-35在AECOPD合并VAP患者中的表达特点及预测效能，在治疗及护理AECOPD患者的过程中，可通过规律、持续检测患者血清sTREM-1、IL-35水平变化预估病情变化，了解疾病进展，积极改善患者预后，提高生存质量。