基于多学科团队运动疗法促进缺血性周围血管病患者康复的临床效果观察

方庆梅，童心丽，王 佳，白 童，冯 敏，杨 曦

(西南医科大学附属医院血管外科，四川 泸州 646000)

缺血性周围血管疾病(PAD)是周围动脉(除去冠状动脉与主动脉)粥样硬化、狭窄或闭塞而引起的一种慢性缺血性疾病，其中以下肢动脉粥样硬化症最为常见[1]。PAD最主要的症状为间歇性跛行，通常表现为运动时腿部肌肉的疼痛。约10%～30%PAD患者并发间歇性跛行[2]。出现间歇性跛行的患者五年总死亡率高达30%[3]。PAD主要治疗方式为生活方式改变、药物或血管腔内介入治疗。其中康复运动训练，是针对可导致生活质量下降的间歇性跛行的有效方法[4]。然而如何开展运动疗法才能保证其规范性与有效性众说纷纭[5]。在从“生物医学模式”向“生物-心理-社会医学模式”过渡过程中下，PDA的治疗模式从单一主体治疗逐步转变为由多学科团队(multidisciplinary team，MDT)主导的多学科协作治疗。目前尚未有研究报道MDT模式下的运动疗法相较于传统运动疗法是否有增益价值。为此，本研究以多学科团队协助MDT的模式前瞻性对PAD患者进行运动疗法的指导与管理，以期为改善PAD患者间歇性跛行运动疗法提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料通过前瞻性随机对照试验选择2020年5月至2021年5月我院收治的160例PAD患者，纳入标准：①确诊为缺血性周围血管病；②年龄40～85岁；③无沟通障碍；④无严重心、肺功能异常、术前凝血检查各项指标正常；⑤无精神疾病。排除标准：①近期有卒中、恶性心律失常、心力衰竭等病史；②近期有骨折史及慢性骨科疾病；③合并急慢性感染；④有精神病史，烦躁不安，无法进行有效沟通；⑤不愿参与本次研究的患者。本研究获得西南医科大学附属医院临床试验伦理委员会批准(KY2019208)，遵循赫尔辛基宣言和我国有关GCP临床试验的规范、法规；所有患者入组前均通过知情同意。分为两组各80例，研究组男47例，女33例，年龄44～84岁[(69.32±9.16)岁]，踝肱指数0.51～0.84(0.63±0.15)，吸烟53例；对照组男45例，女35例，年龄47～81岁[(67.32±7.58)岁]，踝肱指数0.47～0.86(0.65±0.12)，吸烟51例；两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法对照组接受常规科室治疗护理，第1个月和第3个月进行门诊复查。研究组在对照组基础上成立MDT小组，包括1名心血管科医生、1名介入科医师、1名康复治疗师、1名老年科医师、1名超声科医师、7名护士组成，由1名主管护师担任组长。具体干预方法如下：①患者进入研究后，由多学科医生会诊，护士评估患者的身体功能，共同确定运动的方式(主要为伯格运动与步行运动)、强度、频率、持续时间及周期，制定个体化的运动疗法手册，同时拍摄指导视频。②首次干预：由护士根据多学科意见向患者发放运动指导手册及指导视频，讲解运动疗法的作用及锻炼要点，使患者能够正确运动。发放个人运动日历表，一对一告知填写运动日历表的目的和方法。同时鼓励家属参与到患者的运动康复中来，协助和督促患者坚持运动锻炼。③延续干预：首次干预结束后，患者自行在家进行锻炼。邀请患者关注微信公众号，加入微信群，对于不会使用智能手机的患者由家属代替执行，微信公众号定期发布科普知识。患者和家属在微信群内可进行分享和咨询，保证依从性。同时配合电话和门诊随访，每月一次电话随访，第1个月和第3个月进行门诊复查，酌情调整运动计划。两组均连续观察3个月。

1.3 观察指标分别在干预前后对患者进行以下评估：①简化Fugl-Meyer功能量表(Fugl-Meyerassessment，FMA)[6]：可评估下肢运动功能情况，满分100分，分数越高运动功能越好；②Holden步行功能分级[7]：可独立行走，完全无依赖为Ⅴ级；能独立走平路，不易跌倒，仅在走斜坡、台阶时需要辅助为Ⅳ级；能独立在平路上行走，但容易跌倒为Ⅲ级；需要使用单拐、手杖等辅助行走为Ⅱ级；需要人搀扶或使用双拐才能保持平衡及行走为Ⅰ级；完全无法步行，需坐轮椅为0级；③简明健康调查问卷(36-item short-form,SF-36)[8]：调查患者的生活质量，共8个维度，包括活力(VT)、情感职能(RE)、精神健康(MH)、生理职能(RP)、生理功能(PF)、躯体疼痛(BP)、总体健康(GH)、社会功能(SF)，各维度满分100分，得分越高则生活质量越好。

1.4 统计学方法应用SPSS 18.0统计软件分析处理数据。计量资料以均数±标准差表示，根据数据类型和正态性检验，采用独立样本t检验；计数资料以率表示，组间比较用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患者FMA评分比较干预后，两组FMA评分均明显提高，且研究组评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 干预前后两组患者FMA评分比较 (分)

2.2 干预前后两组患者步行功能分级比较实施运动疗法干预前，两组患者步行功能分级比较，差异无统计学意义(Z=-0.437，P>0.05)。干预后，研究组步行功能分级改善优于对照组，差异有统计学意义(Z=-4.325，P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后步行功能分级比较 [n(%)]

2.3 干预前后两组患者生活质量评分比较干预前，两组生活质量各评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组各指标评分均较前明显提高，且研究组生活质量各评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 干预前后两组患者生活质量评分比较(分)

3 讨论

3.1 运动疗法的健康效应PAD常发生于腹主动脉分叉以下的动脉，发病早期可引起小腿无力、间歇性跛行、疼痛等症状，晚期则会引起溃疡、坏疽，严重时甚至需要截肢。运动疗法对PAD的作用日渐被人所重视，运动疗法可改善肢体血液循环和血液流变学，改善肌肉结构与功能，以及提高心肺适应性和运动能力，同时还能改善心理状态，优化睡眠质量，促进疾病恢复[9]。美国心脏协会推荐对于部分PAD患者可积极予以运动疗法，尤其是在专业指导下运动锻炼的效果最佳[10]。本研究中，研究组患者干预前后运动功能均明显改善，证明运动疗法对改善PAD患者间歇性跛行相关的运动功能有明显促进作用。

3.2 运动健康功能双改善PAD患者的运动功能评价是PAD康复过程中重要的组成部分。通过运动功能评价可以了解PAD患者运动障碍的程度，指导制定具有针对性的康复治疗方案，以及观察疗效，评定预后。FMA量表、Holden步行功能分级及SF-36健康调查问卷是目前较为公认的、使用最为广泛的PAD运动健康功能评定方法，90年代在我国开始应用于临床和科研。本研究中，研究组患者干预前后三项功能评级/评分均明显改善。Holden步行功能分级认定为不能步行或需两人协助步行的8例患者，7例经过运动疗法后可以在仅1人的协助下开始步行。通过SF-36健康调查问卷发现，患者活力、精神健康、情感职能、社会功能、生理职能、生理功能、躯体疼痛、总体健康等指标均提高，证明运动疗法对改善患者身心健康、促进预后康复有积极作用。

3.3 MDT模式助力国际上提出的一种新的诊疗模式，它集合了院内多个学科的力量为某种疾病的治疗与康复提供最全面、最系统、最合适的方案，以提高诊疗水平，促进患者的疾病更快康复。MDT是实施循证医学的最佳模式[11]。目前MDT模式主要用于恶性肿瘤的诊疗，未见在PDA应用的报道。PDA患者的运动锻炼并不简单，由于病情严重程度不同、既往史合并症不同，运动方式、强度、频率、持续时间、周期均要因人而异，同时还需要考虑其依从性，故需要多学科协作完成对患者的诊疗与评估，从而才能制定一套具有成本效果优势的康复运动疗法。另外，护士是MDT中的核心成员，发挥着重要的职能，包括健康宣教、评估记录、联系-沟通、运动指导及全程管理等，在保证MDT-运动疗法能够顺利进行中扮演了重要角色。本结果显示，干预后，与对照组比较，研究组FMA评分明显提高，步行功能分级明显优化，同时生活质量明显改善。