形神并调防治妇科恶性肿瘤概述

姚嘉良 从恩朝 李鹤 田建辉

摘要 妇科恶性肿瘤严重威胁女性生命健康，其发生发展与抑郁、焦虑等精神心理问题密切相关，共同导致机体神经-内分泌-免疫系统失衡，从而影响整体防治效率。基于经典理论和临床证据，提出精神心理障碍导致的“神”失调在妇科恶性肿瘤发病和治疗中均起关键作用，急需构建形神并调的妇科恶性肿瘤防治体系以提高防治效果。

关键词 妇科癌症;肿瘤;抑郁;焦虑;精神疾病;神经内分泌免疫网络;调神;中医

Overview of Prevention and Treatment of Gynecological Cancer by Adjusting Phusiological and Psychological Function

YAO Jialiang1，2，CONG Enchao3，LI He4，TIAN Jianhui1，2

（1 Department of Oncology，Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200032，China; 2 Oncology Institute of Traditional Chinese Medicine，Shanghai Research Institute of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200032，China; 3 Shanghai Mental Health Center，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200000，China; 4 Department of Traditional Chinese Medicine，Renji Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200127，China）

Abstract Gynecological cancer seriously threaten women′s health.The occurrence and deterioration of malignant tumors are closely related to psychological problems such as depression and anxiety.They jointly lead to the imbalance of the nervous-endocrine-immune system，which affects the overall prevention and treatment effect.Based on classical theory and clinical evidence，this paper proposes that mental diseases，leading to the imbalance of spirit，play a key role in the occurrence and treatment of gynecological malignancies，and advocate the establishment of a physiological and psychological treatment system of gynecological malignancies to improve the prevention and treatment efficiency.

Keywords Gynecological malignancies; Cancer; Depression; Anxiety; Mental illness; Neuro-endocrine-immune network; Adjusting spirit; Traditional Chinese medicine

中圖分类号：R242;R273文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.03.025

近20年来，由于早期诊断和综合防治措施的快速发展，我国妇科恶性肿瘤呈现发病率和生存率共同上升的特点，对防治工作提出了新的挑战[1]。妇科癌症患者的精神心理问题是罹患肿瘤前后机体不适导致的精神心理及情绪变化，可以引起神经内分泌免疫系统紊乱，导致体内神经递质、内分泌激素失衡及免疫功能下降，是影响临床疗效的关键因素，属于中医学“神”的功能失调范畴。中医学认为，“形与神俱”为养生疗病的总则，神为形之主，形神失调和形神分离是疾病发生发展和死亡的内在基础。对人之“神”的积极调护，是提高妇科恶性肿瘤防治效率的重要途径。我们在国医大师刘嘉湘“扶正治癌”学术思想指导下，从调神扶正的角度，挖掘中医药在防治妇科肿瘤中的价值，以期建立“形神并调”的妇科癌症防治体系。

1 我国妇科恶性肿瘤呈现发病率和生存率共同上升的特点

妇科癌症常指女性生殖器官恶性肿瘤，即宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、乳腺癌。每年全国新发癌症病例中女性约177.8万例，死亡约85.8万例[2]。在我国女性发病前十位的癌症中，乳腺癌的发病率长期稳居首位，约占女性癌症的30%，而宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌则分居第7、9、10位，每年约有61万的新发妇科癌症患者，约占女性癌症发病总人数的40%[1，3-4]。另外，妇科癌症患者的5年生存率随着诊疗技术的发展而普遍有所提高，其中卵巢癌38.9%、宫颈癌45.4%、子宫内膜癌55.1%、乳腺癌73.0%[4-5]，而其中乳腺癌的发病率每年均略有增加，但其死亡率从1989年至2017年下降了近40%[6]，确诊癌症的生存患者群体不断扩大，但其精神心理问题成为影响生命质量的重要因素。

2 精神心理异常在妇科肿瘤发病和防治中的作用被忽视

2.1 妇科肿瘤患者易患精神心理异常 女性从青春期开始，重度抑郁、焦虑症的患病率是其他人的2～3倍，尤其是更年期女性作为抑郁率发病高峰之一，由于性腺类固醇激素的变化，罹患精神心理疾病的风险更高[7]。调查发现，20%～52%的癌症生存者表现出明显的心理困扰，患有焦虑和抑郁症的可能性是普通人的2倍[8]，其中乳腺癌患者中合并焦虑、抑郁疾病的发病率约为48.6%、15%，并且长期生存的妇科癌症患者患有抑郁症、焦虑症的发病率更高，此外相当一部分肿瘤患者在确诊前即患有一定程度的心理或精神疾病[9]。

2.2 妇科肿瘤患者的精神心理治疗不足 临床上尚未充分认识到妇科癌症患者精神心理问题的严重性，筛查和治疗仍相对不足，影响患者治疗的依从性及生存期，并且精神心理严重异常的患者自杀风险较高[10]。癌症患者中严重抑郁症的患病率估计超过2%，但是其中73%的患者没有得到有效的精神治疗，仅有5%的患者得到过专业的精神心理治疗[11]。此外，2/3的Investigational新药申请网络与癌症临床试验排除了患有精神疾病的人，而合并有严重精神疾病（Severe Mental Illness，SMI）的乳腺癌患者，特别是双相情感障碍和精神分裂症，其死亡率比没有精神疾病的成年人高2～4倍[12]。

2.3 妇科癌临床防治现状——重形轻神的临床诊疗体系 妇科恶性肿瘤的治疗主要包括手术切除病灶、辅助放化疗治疗以及靶向免疫治疗等[1]。现有的临床指南及路径囿于消除实体肿瘤之“形”，而常忽略患癌之人的精神心理等“神”的问题;并且妇科癌症患者由于放化疗治疗的不良反应以及根治术后乳房、卵巢、子宫等女性性征器官及生殖功能的缺失，更易合并焦虑、抑郁等心理障碍，加之患者对于“癌症”“精神心理问题”等名词的避讳心理，许多患者不愿向医生透露其心理问题并拒绝专业的心理治疗[13]。

3 心理-神经-内分泌免疫系统紊乱与妇科肿瘤的作用机制

心理情志因素在妇科癌症的病程中占重要地位，不良心理应激会加速肿瘤病情的进展，而肿瘤的诊疗又易引发各种负性情绪。妇科癌症作为一种精神心理应激常会引起下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴及下丘脑-垂体-性腺轴的失衡，导致肾上腺激素和皮质类固醇的分泌失常[14]，5-羟色胺分泌紊乱，从而导致大脑情绪中枢功能失常，降低机体的免疫调节能力[15]，从而影响肿瘤的疗效。研究发现，青春期及更年期急速波动的雌激素易引起心境的起伏，如雌激素的迅速下降会引起抑郁、焦虑等情绪，而临床上妇科癌症的相关内分泌治疗同样会影响机体的雌激素、孕激素等性激素变化[16]。

不良心理应激可以影响对程序性死亡细胞的抑制，升高肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白细胞介素-6（IL-6）等炎症介质水平，降低T细胞、NK细胞的免疫活性，导致肿瘤细胞的免疫逃逸及突变肿瘤细胞的增殖风险。研究发现，在抑郁症和癌症之间存在着沿吲哚胺2，3-双加氧酶（IDO）途径分解代谢色氨酸的生物联系[17]，肿瘤微环境中IDO活性的增加与肿瘤细胞逃避免疫监视有关，而IDO活性增加又会导致5-HT系统功能低下从而引发抑郁症[18]。而患有创伤后应激障碍（Post Traumatic Stress Disorder，PTSD）症状的女性罹患卵巢癌的风险比普通人高1倍，并且患病后肿瘤易发展为高度侵袭性病理类型[19]。宫颈癌细胞中过表达的IDO-1可抑制T淋巴细胞的增殖及免疫活性，从而增加肿瘤细胞的侵袭性[20]。

4 “神”失调是妇科肿瘤发病的重要基础

中医学认为，神与形俱是成人的必备条件。女性以血为本，以肝为用，肝与情绪失调关系密切，故女性更容易出现神失调的问题。如《灵枢·天年》曰：“血气已和，营卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人。”并强调“失神者死，得神者生”。现代医学的“生物-心理-社会”医疗模式与中医学的“形神并调”有异曲同工之处，二者的本质皆为围绕“神”开展的研究人体外在生理病理活动及内在精神心理活动的系统医学。

根据中医学理论可将妇科癌症归为“乳岩”“癓瘕”“积聚”“带下病”“石瘕”等范畴。癥瘕积聚多责之情志内扰，气滞血瘀，癌毒积聚。《灵枢·百病始生》中言：“若内伤于忧怒，则气上逆……凝血蕴裹而不散……著而不去，而积皆成矣。”情志内伤影响机体气机失调，日久神机失用，气滞血瘀凝结脏腑经络发为癌毒。《金匮要略·妇人杂病篇》言：“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝……血寒积结胞门。”妇科癌病及乳腺、卵巢、子宫内膜等器官，主要受下丘脑-垂体-性腺轴的调控，同时主要受情志因素的影响，如《妇科玉尺》云：“妇人积聚之病皆血之所为，盖妇人多郁怒……多忧思。”充分证实了妇科肿瘤中“神”失调的普遍性。

5 “神不使”影响妇科恶性肿瘤治疗的疗效

《素问·汤液醪醴论》中明言：“帝曰：形弊血尽而功不立者何？岐伯曰：神不使也。”杨上善在《黄帝内经太素》中云：“人之神明有守，以营于身，即为有使也。”中医学重视形神统一，形为神之使，神为形之主，人体形体官窍的功能状态与其精神心理状态密切相关。神机失用，则周身气血津液运行失常，或为有形实邪阻塞经隧，或为亏虚不足机体失养，最终发为痰凝、血瘀、毒聚互结之癌变[21]。《金匮要略》中载：“若五脏元真通畅，人即安和。”机体的“通”态是实现天人相应、形与神俱的前提[22]，神不使影响机体的通态从而导致癌毒积聚，使妇科肿瘤转移和进展。妇科癌症的发病器官，乳腺、卵巢、宫颈、子宫内膜作为机体的官窍均通过不同渠道与其他脏腑或外界保持通畅，当癌毒累积导致窍闭脏腑失通时，机体神通失达，从而导致肿瘤病情进展，诸如局部浸润转移，经血或淋巴等的远处转移，皆为神机失通而癌毒另行通路。

现代医学研究发现，精神心理异常会影响妇科肿瘤患者的术后愈合、免疫功能、对治疗的依从性等方面，从而影响防治疗效、降低患者生命质量，最终导致转移复发影响病情。研究发现，合并抑郁、焦虑等情绪障碍的妇科肿瘤患者NK细胞、T细胞分化抗原（CD8+）、白细胞介素-2（IL-2）和肿瘤坏死因子（TNF）显著低于精神心理正常的肿瘤患者[23]。妇科癌症作为严重威胁女性生命健康的事件属于导致创伤后应激障碍的重要压力源，可以导致焦虑、抑郁等负性情绪，进而影响机体神经-内分泌-免疫功能，从而导致妇科癌症患者的诊疗效果[24]。一项关于乳腺癌改良根治术患者抗抑郁药物治疗与否的临床试验发现，未给予抗抑郁观察组术后创面恢复愈合时间明显长于观察组[25];并且慢性心理应激还能通过激活β-肾上腺素能信号，诱导CCL2/CCR2轴驱动的单核/巨噬细胞反应，从而影响乳腺癌细胞定植肺转移[26]。合并有焦虑抑郁状态的卵巢癌化疗患者，化疗后QLQ-CCC評分、KPS评分显著低于抗焦虑抑郁观察组，并且其合并的骨髓抑制、消化道反应、失眠、脱发等不良反应也更加明显[27]。

6 构建形神并调防治妇科癌症的综合体系

妇科癌症要注重防治结合，注重对妇癌高发群体的预防筛检，治疗上要积极采取手术、放化疗、免疫治疗等手段消除“有形肿瘤”这一核心病理因素，同时还要注意积极采取心理干预、药物治疗、认知行为干预、针灸、瑜伽、音乐等疗法调理“无形神乱”。

6.1 预防为基，重视妇科排癌与心理问题筛检 相关研究发现，乳腺癌Ⅰ期与Ⅳ患者的5年生存率相差约28%，卵巢癌约74%，而宫颈癌则相差约83%[28]。妇科癌症Ⅰ期与Ⅳ期患者间生存率比较差异有统计学意义，提示提高妇科肿瘤的早筛早检率、扩大妇科排癌检查的范围，普及预防性宫颈癌疫苗注射获益的重要性。然而，我国妇科癌症疾病筛查及预防性疫苗的注射仍存在显著的城乡差异，高年龄、低学历、低经济收入群体的妇科排癌筛查及疫苗注射仍有大量空白，成为制约我国妇科癌症防治效率的重要因素[29]。因此应积极宣传妇科癌症防治相关知识，加大宫颈癌、乳腺癌的筛查力度，提倡健康生活方式，提高液基薄层细胞检测（Thinprep Cytology Test，TCT）检查联合高危型人乳头瘤病毒（High-risk Human Papillomavirus，HR-HPV）检测率，预防性HPV疫苗注射以及积极治疗有症状的HR-HPV感染者[30];同时还要加强对妇科癌症高发群体及遭受重大精神心理刺激的女性群体进行焦虑、抑郁、心理痛苦和创伤后应激障碍的筛查和诊断，监测心理痛苦水平[31]。与此同时，建立医院社区一体化预防筛检体系，进行常规精神心理及妇科排癌筛查[32]，有效控制疾病高发群体的发病率与早检率。

6.2 形神并调，治神为上 《素问·宝命全形论》强调：“一曰治神……五曰知脏腑气血之诊。”关注患者之“神”是治疗的首位，妇科癌症兼具形伤与神不使的临床特点，因此既要疗癌患损伤的病体，亦调患癌之人的神伤。医者疗疾，当首先安神定志调整自身精神状态，通过观察患者的两目、神情、面色、舌色、体态等方面来评估患者之神[33]。构建形神一体的肿瘤疗效评估体系，在运用CT、MRI以及血液生化检查评估肿瘤疗效的同时，合理运用主客观评定方式，适当结合相关生命质量量表及精神心理量表如EORTC生命质量调查问卷、抑郁自评量表、汉密尔顿抑郁量表、汉密尔顿焦虑量表等[34]，对患者的精神状态进行量化评估。

6.3 循道守神，顺时养生 《素问·上古天真论》强调“提挈天地，把握阴阳，呼吸精气，独立守神，肌肉若一，故能寿敝天地，无有终时，此其道生。”而《素问·四气调神大论》则提出：“阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也。逆之则灾害生，从之则苛疾不起，是谓得道。”因此妇科癌症患者摄生养神，饮食情志及起居运动皆要注意遵循阴阳昼夜节律，与月相周期相应，与四时变化相参。守神可通过冥想、正念静修等方法加强自身正确认知，减轻焦虑、抑郁等负面情绪，并增强机体免疫[35]。春季要顺应天地推陈出新的时令，晚睡早起，饮食宜甘忌酸，情志戒暴怒忌忧郁，保持心胸开阔，选择垂钓、散步等轻运动;夏季可以适当晚睡早起，多进食祛湿健脾的薏苡仁、芡实等，情志忌发怒保持心情愉快，选择游泳、羽毛球、健步走等运动;秋季则要早睡早起，饮食宜清润，情绪保持安宁平和，可选择登山跑步等运动;而冬季则应保持阳气闭藏，早睡晚起，饮食宜温补，情志保持收敛，不宜大喜大怒，少量运动防汗出过多[36]。

6.4 外调其形，兼养体魄 瑜伽、按跷、八段锦、太极拳等方式，可以提升患者自身的免疫力。研究发现太极拳锻炼可以有效改善乳腺癌患者合并的抑郁、焦虑、失眠等躯体不适感[37]。而中等质量的证据支持瑜伽在改善妇科癌症患者生命质量中的运用，与对照组比较可减轻患者的疲劳感和睡眠障碍[38]。小型随机对照试验表明，适当锻炼可以改善癌症患者的心理健康结局，减少恶性肿瘤患者抑郁症的发生[39]。

6.5 内调其神，复归神通 通过社会心理干预、认知行为疗法（Cognitive Behavioral Therapy，CBT）、心理治疗以及家庭和夫妻心理疏通疗法等多种途径改善妇科癌症患者的心理状态，从而恢复神机的通达，复归御神治癌的正朔。在2019年第3版美国国家综合癌症网络（NCCN）肿瘤学临床实践指南中，更新了心理痛苦管理，指出要及早评估和筛查肿瘤患者的心理状态，这有助于及时地处理患者的精神心理问题，进而提高医疗管理水平，并且该指南还新增了对癌症患者实施社会心理护理标准的指导[13]。CBT干预措施可以有效解决非转移性乳腺癌患者的焦虑、抑郁和情绪障碍[40]。基于互联网+模式下的心理治疗，可以通过微信调研推广心理健康知识，以团体训练、心理讲座以及祝由、冥想、静坐等方式，减轻患者的心理困扰，增强其自我认知及对自我生命价值的肯定[14]。

6.6 中西结合，妙用“神”药 调神之病，勿失调神之机，擅用调神之药，根據患者病情合理选择中西药物治疗患者的焦虑、抑郁情绪。田建辉教授辨治宫颈癌重视“形神一体、中西融合”，其认为妇科癌症的辨治重在中下焦，而又不能忽视上焦心神受扰[41]，临床除了选用红豆杉、七叶一枝花、龙葵等解毒抗癌药物外，还重视根据神之虚实不安选用酸枣仁、远志、夜交藤、合欢皮等养心安神;用珍珠母、朱茯神、牡蛎、磁石、龙骨等重镇潜阳，安神定志[42]。陆德铭教授擅用仲景经方辨治乳腺癌情志内伤，常以治妇人脏燥的甘麦大枣汤，治神志恍惚精神不定的百合知母汤，以及酸枣仁汤治虚劳虚烦不得眠[43]。

对于妇科癌症患者的急性应激性精神心理异常，可对症应用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（Selective Serotonin Reuptake Inhibitors，SSRIs）如氟西汀、帕罗西汀，以及镇静催眠类药物如艾司唑仑、氯硝西泮等，来改善患者的失眠、焦虑和抑郁状态。同时，还要注意抗肿瘤药物与抗抑郁、焦虑药物的相互作用，对于肿瘤合并抑郁患者最安全的选择是选用对细胞色素P450（ Cytochrome P450，CYP450）酶影响不大的SSRIs[3]，但要注意纯SSRIs（特别是帕罗西汀）可以阻断他莫昔芬转化为活性代谢物，因此对于口服他莫昔芬的患者应谨慎使用，并且抗焦虑、抗抑郁药物至少需要服用4～6周才能完全起效[44]。

6.7 音聲相和，针石相济 《礼记·乐记》中言：“感于物而动，故形于声。”而《道德经》中又云：“故有无相生……音声相和……是以圣人处无为之事，行不言之教;万物作焉而不辞，生而不有，为而不恃，功成而弗居。”妇科癌症患者之形神失常，主要由于无形之“神”御“形”不济所致的形神紊乱，而音乐调神可以安抚患者紊乱的心神，针石治疗可以通过改善患癌之人伴有的形体不适症状而改善心神不安。研究发现，对症持续音乐干预1～2个月可以改善癌症患者的生命质量，同时改善焦虑、抑郁和疼痛症状[45]。妇科癌症根治术后，因淋巴结清扫破坏术区周围淋巴管，常会引起患者术侧肢体淋巴结回流障碍导致麻木、肿胀、疼痛等不适，严重影响患者的生命质量和精神心理状态，而针灸治疗常能改善躯体症状并缓解患者的焦虑抑郁心理[46]。

7 构建形神并调防治体系，协同攻关调神治癌机制

《淮南子·原道训》言：“形为生之舍……神为生之制。”患者的精神心理状态是形体功能、疾病变化的外化表现，运用形神并调防治妇科癌症能调整机体心理-神经-内分泌-免疫系统，从而恢复机体的“通”态，有效地提高妇科癌症的防控效率，具有鲜明的理论和临床意义。

今后，首先要加强对妇科癌症患者调神重要性的认识，在患者中推广形神兼顾的疗效评价方法，将肿瘤患者的精神心理水平纳入癌症疗效评价体系，运用线上线下多渠道开展动态精神心理测评，并通过科普宣教、临床培训、科研探索等多个方面，推动调神抗癌法则在妇科癌症防治中的实践运用;其次要积极开展系统的调神治疗妇科癌症的理论、临床和基础研究，推动肿瘤专科与精神心理专科的创新型合作研究。目前本课题组同上海市精神卫生中心协同攻关调神治癌机制，已建立了专业的临床数据分析平台，推出线上公众号及线下的肿瘤患者心理讲座，梳理出调神治癌八法[47]，以期进一步推广形神并调妇科癌症防治体系，达到提高妇科癌症防治疗效和患者生命质量的目的。

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（2020-09-02收稿 本文编辑：芮莉莉）