从小儿生理特点论治小儿喘证研究进展

2022-03-25王美玲崔文成

世界中医药 2022年3期

关键词：综述

王美玲崔文成

摘要小儿喘证在临床中极为常见，其与肺关系最为密切，也与心、肝、脾、肾四脏有关联。现从小儿“三不足，二有余”的生理特点出发，与现代发病机制相结合，探究小儿喘证的病因病机及治法;且以支气管哮喘、闭塞性细支气管炎、胃食管反流病等能够引起喘证的疾病为例对小儿喘证特点及常伴症状加以论述，旨在为治疗喘证提供新思路。

关键词小儿生理特点;喘证;三不足;二有余;综述

Research Progress on Treatment of Infantile Asthma Syndrome based on Physiological Characteristics of Children

WANG Meiling1，CUI Wencheng2

（1 Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Ji′nan 250000，China; 2 Ji′nan Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine，Ji′nan 250012，China）

Abstract Infantile asthma syndrome is common in clinical practice，which is most closely related to lung，and also to heart，liver，spleen，and kidney.Based on the physiological characteristics of “deficiencies in spleen，lung，and kidney and excess in heart and liver” in children，the present study explored the etiology，pathogenesis，and treatment of infantile asthma syndrome in children in combination with modern pathogenesis，and discussed the characteristics and symptoms of infantile asthma syndrome in children exemplified with diseases such as bronchial asthma，bronchiolitis obliterans，and gastroesophageal reflux disease to provide new ideas for the treatment of asthma syndrome for later generations.

Keywords Physiological characteristics of children; Asthma syndrome; Deficiencies in spleen，lung，and kidney; Excess in heart and liver; Review

中图分类号：R272文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.03.024

喘是呼吸加快。《說文解字》：“喘，疾息也。”表现为气急，呼吸急促，上气不接下气等，机制是缺氧。生理上，通过加快呼吸，增加氧气的吸入，维持氧气供应，能满足生命活动的各种需要：如运动量加大、应急、兴奋等状态。疾病状态的喘，有通气障碍（气道不畅、堵塞、痉挛、狭窄等），换气障碍（肺泡结构、功能失常），输布异常（贫血，心肺功能衰弱）等原因。

喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼翕动，不能平卧为临床特征的病症[1]。小儿喘证的发生与其生理病理特点密不可分。明代名医万全结合“五脏虚实”论及“阳常有余，阴常不足”，并经过大量临床实践，提出了小儿“三不足，二有余”的生理病理学论断[2]，即小儿肺常不足，脾常不足，肾常虚，肝常有余，心常有余。本文探讨小儿生理病理特点与小儿喘证的关系，以及小儿喘证的内在机制，为临床提供思路。

1 小儿生理特点辨析

1.1 从肺常不足角度辨析

“肺为娇脏，难调而易伤也”是“肺常不足”的原因，即肺脏娇嫩，且肺为脏腑之华盖，小儿卫外功能尚不健全，难于调理而易为寒热所伤，故常不足[3];《灵枢·五阅五使》曰：“肺病者，喘息鼻张。”郑寿全《伤寒恒论》认为“喘而胸满，胸中之阳为寒所束，上攻于肺，呼吸错乱，而喘证作”。《小儿药证直诀·五脏所主》：“肺主喘。”《证治准绳·喘》载：“肺虚则少气而喘。”从西医角度，相对于成人，儿童鼻道、气管、支气管均较为狭窄，感染时黏膜易肿胀，导致管腔堵塞;肺的弹力组织发育不完善，且气管软骨硬度小，故支撑气道的作用较弱;肺泡数量少，且面积小，故呼吸代偿能力不足;呼吸道黏膜血管丰富，肺脏含血多而含气少，这一特点使得肺部感染更易发生。综上所述，儿童呼吸系统解剖、生理、病理特点导致其易发生通气障碍和换气障碍，易出现喘息[4]。

1.2 从脾常不足角度辨析

万密斋《育婴家秘》指出：“脾常不足者，脾司土气，儿之初生所饮食者，乳耳。水谷未入，脾未用事，其气尚弱，故曰不足。”《仁斋直指方》说：“惟夫邪气伏藏，凝涎伏涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促急。”李中梓《证治汇补·痰证》言：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”小儿生长需大量的水谷精气来供养，但其脾胃功能较成人薄弱;又因神机未全，饥饱不知自调，多喜食肥甘厚味，脾失去正常的运化功能而产生的湿浊痰邪向上侵袭肺卫，发为喘促，故脾胃虚弱为小儿喘证发病的关键[5]。

1.3 从肾常虚角度辨析

《类证治裁》说：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”《素问·脏气法时论》曰：“肾病者，腹大胫肿，喘咳身重，寝汗出，憎风。”《素问·调逆论》曰：“肾者，水脏。主津液，主卧与喘也。”《类证治裁·喘证》曰：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”《医贯·喘》曰：“真元损耗，喘出于肾气之上奔……乃气不归元也。”小儿形气未充，肾气未盛，肾气蒸腾气化作用弱，则痰湿内生，成为喘之因;肾纳气功能弱，则呼多吸少，气上为喘[6]。

1.4 从肝常有余角度辨析

“肝常有余”，肝五行属木，其升发之气与春季相应，生理上寓意小儿生长发育快，也有小儿发病易化热化火、生风动痉的病理含义[7]。《医学入门·喘》曰：“惊忧气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘，急促而无痰声者。”《素问·经脉别论》曰：“有所坠恐，喘出于肝。”《医学衷中参西录·薯蓣纳气汤》：“其逆气可由肝系直透膈上，亦能迫肺气上逆矣，此又喘之由来也。”《素问·脉要精微论》曰：“肝脉搏坚而长，色不青，当病坠若搏，因血在胁下，令人喘逆。”《医贯》曰：“七情内伤，郁而生痰。”小儿肝气常有余，肝易失疏泄，肝木乘脾土，则脾虚生痰;小儿的肝阴、肝血对于肝阳来说相对不足，发病易从阳化热生风，引动宿痰、瘀血而致喘;肝左升、肺右降，左升太过，则右降无权，升多降少，气逆而喘[8]。从西医角度，当人受到惊吓或情绪波动较大时，单位时间内流经心脏的血液量大幅增加，心脏耗氧量增加，人体为了保证氧气的供应量就会加快呼吸甚至过度换气，从而诱发或加重哮喘。

1.5 从心常有余角度辨析

心常有余，既包括小儿心气、心阳旺盛的生理特点，也包括发病易从阳化火，甚至肝风心火相煽，邪热内陷的病理表现[9]。万全《育婴家秘》曰：“小儿心火太盛，上熏于肺，则皮毛不敛，腠理不密，失其卫外之职矣。”《素问·至真要大论》曰：“诸逆冲上，皆属于火。”又心火过旺可克肺金，所以心火妄动最易影响肺之宣发与肃降，从而变生肺部疾患[10]。心火太过，耗血伤阴，阴损及阳，而致心阳不振[2]。《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”《素问·生气通天论》曰：“味过于甘，心气喘满。”《金匮要略·胸痹心痛短气病》第3条：“胸痹之病，喘息咳唾……瓜蒌薤白白酒汤主之。”心为五脏之主，肺的宣发肃降功能依赖心脏推动，若心血瘀阻则出现咳嗽、气促、胸闷、咯痰等一系列肺失宣降之症[11]，这与西医学左心衰导致的肺循环淤血相同。

2 小儿喘证特点及常伴症状

不同疾病表现出的喘证特点不完全相同，主要从支气管哮喘、闭塞性细支气管炎、胃食管反流病、先天性心脏病等4种疾病对小儿喘证特点及常伴症状加以论述。此鉴别之法有助于临床准确辨病，少走弯路。

2.1 支气管哮喘

支气管哮喘属中医“哮证”“喘证”范畴[12]。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》曰：“咳而上气，喉中水鸡声。”对于喘和哮的关系，“哮必兼喘，喘未必兼哮”。2016版指南指出，儿童哮喘可由呼吸道感染、接触变应原、遗传因素、冷空气刺激、过量运动、吸烟（包括被动吸烟）、合并过敏性疾病等因素诱发，平时可如常人[13]。临证多见以呼气难为主的、反复发作的呼吸急促困难，喉中哮鸣有声，多伴咳嗽、胸闷、喷嚏、咯痰，夜间和（或）清晨加剧，病情危重者可见哮鸣音消失、神昏、大汗淋漓等症状[14-15]。

2.2 闭塞性细支气管炎

闭塞性细支气管炎属中医“喘证”“咳嗽”“肺炎喘嗽”范畴[16]。《幼科金针·肺风痰嗽》曰：“小儿感冒风寒，入于肺经，遂发痰喘，喉间痰鸣，咳嗽不得舒畅，喘息不止，面青潮热，啼哭惊乱。如不早治，则惊风立至矣。惟月内芽儿犯此，即肺风痰喘。”小儿常见的是腺病毒感染后的闭塞性细支气管炎[17-18]，临床主要表现为反复喘息气促、呼吸困难以及咳嗽，动则喘甚，病程数月或数年，病久不愈者可见呼吸窘迫、口唇发绀、杵状指、胸部畸形甚至脏腑衰弱[19]。

2.3 胃食管反流病

胃食管反流病，属中医“食管瘅”“吐酸”“嘈杂”范畴[20]。《医林绳墨》曰：“诸有酸者，因胃气逆于上，导致咽喉之中不及涌出而吞下，灼胃烧心，有若吐酸之病也。”刘菊等[21]提出脾胃虚弱是本病的主要病机，并通过临床研究发现胃虚兼肝胃不和型最为多见。胃食管反流可诱发或加重哮喘[22]，这种哮喘被称为“反流性哮喘”，亦有中医学者将其纳入“胃喘”范畴。临证病喘常因过饱食、食后平卧、闻异味、动怒而加重，常伴吐酸、嗳气、咽部异物感、胸闷灼痛、腹痛、牙侵蚀，甚者呕血、便血[20，23]。

2.4 先天性心脏病

先天性心脏病属中医“心悸”“怔忡”“胸痹”等范畴[24]。《金匮要略·胸痹心痛短氣病》篇指出：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数。”中医学认为本病由先天禀赋不足，心脏成而未全，先天发育畸形所致[25]。夏翔等[26]指出由心脏病证导致的喘促、短气等症即为心喘，心喘往往由阳气虚弱引起，与心肺肾关系密切。临证病喘以虚喘为主，证见呼吸困难、气短不续，动则尤甚，伴心悸、水肿、肌肉不生、骨节软弱，甚者见口唇发绀、抽搐、意识不清。

3 小儿喘证论治

《难经》曰：“呼出心与肺，吸入肾与肝，呼吸之间，脾受谷味。”从中医学整体观角度看，呼吸运动是由五脏共同协作完成[27]。辨治小儿喘证可从五脏进行论治。

3.1 从肺论治

《素问·至真要大论》曰：“诸气膹郁，皆属于肺。”沈明宗曰：“太阳之邪从皮毛而入，郁逆肺气，以故作喘。”风寒之证以华盖散宣肺散寒平喘。《临证指南医案》曰：“温邪中自口鼻，始而入肺为咳喘。”风热之证用麻杏甘石汤合二陈汤，热重加知母、芦根，痰多黄稠加瓜蒌仁、天竺黄[28]。痰饮之邪内阻于肺，逆而为喘，寒者温化，热者清化，刘清贞认为对于体胖痰热内盛之人应涤痰降气平喘，常用泻白散合导痰汤[29]。外感痰喘挟热之寒包热证，常用小青龙加石膏汤加减。治内饮重，外寒轻，有郁热者用射干麻黄汤。黄秀芳等[30]对射麻止喘液（由射干麻黄汤变化而来，组成：射干、麻黄、地龙、椒目、法半夏、杏仁、细辛、桔梗、甘草）进行网络药理学分析后提出，射麻止喘液可能通过调控血红素加氧酶1和转化生长因子-β1等多个靶点，以及核因子κB信号通路、TNF信号通路、Fc epsilon RI信号通路等诸多途径来调节炎症反应、免疫反应，减轻气道阻塞、气道重塑，使气道反应性和肺功能得到改善，从而达到治疗哮喘的目的。喘息日久所见的肺虚少气之证，则可用补肺汤合玉屏风散加减以补肺敛气。

3.2 从脾论治

《医方论·消导之剂》曰：“多食浓厚则痰湿俱生。”《育婴家秘》指出“育婴家秘无多术，要受三分饥与寒”，提示小儿喘证从脾论治，改正其不良的饮食习惯是基础和前提。《幼幼集成·哮喘证治》曰：“因宿食而得者，必痰涎壅盛，喘息有声。”宣桂琪治疗因食积导致咳喘发作或加重者，主张用保和丸合苏葶丸、麻杏石甘汤加减以消食化痰平喘[31]。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”对于脾虚湿盛，上逆犯肺之证，王国华和薛晓彤[32]认为应健脾燥湿化痰、降逆平喘，方用胃苓汤合二陈汤化裁。喘证日久，子病及母，母子同病则表现为肺脾气虚，李景鹤等[33]临床重用党参、白术、茯苓以健运脾气。对于病程迁延，累及脾阳者，可用四逆辈，常配伍祛湿化痰药。仝小林审证求因，对于因阳明胃络不和，酸浊之气上逆犯肺系所致的喘证，采用半夏厚朴汤加减降逆和胃以制喘[34]。

3.3 从肾论治

《类证治裁·喘证》中指出：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”《临证指南医案》中提出：“喘病之因，在肺为实，在肾为虚。”《医学衷中参西录》中指出以参赭镇气汤治疗“阴阳两虚，喘逆迫促，有将脱之势”，以薯蓣纳气汤治疗“阴虚不纳气作喘逆”。《素问·逆调论》曰：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”张景岳认为对于因气虚水泛而致喘者，用《金匮要略》肾气汤之类以行水消肿定喘[35]。对于脾肾阳虚致水气内停而喘者，叶天士用真武汤加减温阳化饮以定喘[36]。史锁芳治疗虚性喘证属肺肾之阴不足者，用生脉都气丸敛阴益肺，补肾纳气，且常重用熟地黄、黄芪[37]。对于肾虚而纳气功能减弱者，方用参蛤散合黑锡丹以补肾纳气定喘[38]。

3.4 从肝论治

《素问·调经论》云：“气有余则喘咳上气。”对于忧思气结或郁怒伤肝等所致肝喘，谢静思和钟红梅[39]主张予以柴胡疏肝散加减以调畅气机，使肝升肺降功能恢复正常。赵振宇等[40]利用系统药理学对柴胡进行研究分析后提出：柴胡中的主要有效成分是葛根素、豆甾醇、异鼠李素等，这些有效成分通过作用于5-羟色胺2A受体、γ-氨基丁酸受体α-1亚基等多个靶点而发挥抗抑郁作用，为中医用柴胡来疏肝解郁阐明机制。对于喘证之肝火上逆证，清代著名医家程国彭临证采用清肝热、散瘀滞的加味逍遥散治疗[41]。谢君国提出对于喘证木旺侮金，气火上逆者，治宜清肝降气;金实乘木，气机郁闭者，治宜疏肝行气;木衰金弱，气虚下陷者，治宜补肝升气[42]。武维屏和任传云[43]认为对于肝血不足，肺津亏耗致喘者，治疗以补气养血、养阴生津为法，方用六君子汤合四物汤加减。喘证缓解期或恢复期的治疗也应得到重视，万鹏等[44]认为此阶段应强调疏肝理气，健脾豁痰之法的应用，常选小柴胡汤合半夏厚朴汤。对于血瘀于肝，肺降失司而致喘者，治宜用血府逐瘀汤加减以达活血疏肝、消积平喘之功[45]。

3.5 从心论治

董滟等[46]用清君泻心汤治疗心火亢盛所致喘证，临床多有效验。刘清贞认为小儿神明之心常有余，主惊悸，为热为火，宜同肝论治[29]。由于心脉不通、肺气不降引发的喘证，若属气虚血瘀者，可用《正体类要》二味参苏饮（人参、苏木）;属心阳不足、血脉不通而兼痰浊内阻者，可用瓜蒌薤白白酒汤或瓜蒌薤白半夏汤以行气通阳、祛痰散结，并可选用《医学衷中参西录》之活络效灵丹加减而治[38]。胡希恕认为心脏性喘息应从本论治，可与桂枝茯苓丸合大柴胡汤加减以化瘀通脉而平喘，并曰：“凡喘息，不为风寒所诱发，不分季节常如是者，多数瘀血性喘息。”[47]

4 讨论

小儿喘证从古至今均是常见病，若治不得法，则较难取效。综上可见，喘证病因病机复杂多样，涉及多个脏腑，不单为肺脏。从小儿“三不足，二有余”的生理特点出发，五脏互参，并与现代发病机制相结合进行辨证论治，往往起到一矢中的效果。《素问·咳论》“五脏六腑皆令人咳”提示我们，临床见到喘证不要只局限于从肺论治，应五脏互参，也要注意探索从六腑辨治的内在机制。与此同时，“因他疾而发喘者，当先从本病治之，则喘证自已，不专用治喘之药”，为中医治喘创新思路。

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