七氟烷联合瑞芬太尼与单用七氟烷对麻醉后认知功能的影响对比

王俊超

河南科技大学第一附属医院开元院区手术部，河南 洛阳 471000

麻醉的普及与现代人对医疗舒适度的追求及外科手术的发展有着千丝万缕的联系，而麻醉所引起的术后并发症亦为当今研究的热点问题，术后认知功能障碍（POCD）为常见的术后并发症［1］。POCD 容易产生的中枢神经系统的并发症，通常患者会出现技巧及认知功能能力方面的障碍，其主要的临床表现为记忆缺损、人格改变及精神错乱［2-3］。降低POCD 的发生率，提高麻醉的安全性已成为麻醉师们所关注的热点问题。本次研究旨在分析单用七氟烷麻醉法及瑞芬太尼联合七氟烷麻醉法对患者术后认知功能影响效果的差异，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014 年1 月—2015 年12 月河南科技大学第一附属医院收治的200例“疝修补术”患者作为本次实验的研究对象，并且依据对其适用的麻醉用药方案将其分为对照组（单用七氟烷）98 例及实验组（瑞芬太尼联合七氟烷）102 例，对照组女性48 例，男性50 例，年龄41～83 岁，平均年龄（61.38±8.19）岁；实验组女性50 例，男性52例，年龄40～83 岁，平均年龄（60.78±8.23）岁。研究对象的纳入标准：患者及其家属了解本次研究方案具体内容并签署知情同意书，符合道德伦理的要求，本院伦理学委员会批准同意；患者无阿片类药物及七氟烷的过敏史及不良反应史；患者在术前并无认知功能及听力的障碍。排除标准：有糖尿病及高血压病史的患者；ASA 是Ⅰ级～Ⅱ级；患者的年龄均高于40岁，并且无肾、肝、肺、心等部位的病变。比较两组患者手术时间、术中出血平均值、手术种类、病情、年龄及性别的差异，两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 麻醉方式

实验组：（1）术前控制化痰及感染等的对症治疗，常规禁食禁水；（2）在诱导前对患者进行常规的给氧去氮处理；（3）麻醉诱导用药：顺式阿曲库铵（浓度为0.6 mg/kg，注册证号为H20090441，由葛兰素史克投资有限公司生产） + 芬太尼（浓度为4 μg/kg， 国药准字为H42022076，由宜昌人福药业有限公司生产）+异丙酚（浓度为1 mg/kg，国药准字为J20080023，由浙江东越化工有限公司生产）；（4）使患者通过面罩吸氧2 ～3 min，进行经口气管的插管，并在术中进行机械通气，具体的参数设置为： PetCO2设定为35～40 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），潮气量设定为8 ml/kg，呼吸频率设定为12 次/min；（5）对患者使用静吸复合麻醉，并使患者吸入七氟氮（浓度是1.7%，注册证号为H20040586，进口商为丸石制药株式会社）来维持麻醉状态，并且对药物浓度进行实时监测，使用微量泵将盐酸瑞芬太尼（速度为0.15 μg/kg 每分钟，国药准字为H20030197，由上海一研生物科技有限公司生产）恒速持续泵入；（6）在麻醉维持阶段停止单独给药，患者关腹时即停止七氟烷的吸入，在手术停止时停止对患者瑞芬太尼的给药处理；（7）不对患者进行催醒剂疗法，并在其清醒后进行拔管。

对照组仅利用七氟烷进行通气以维持患者的麻醉状态，其他操作步骤与实验组一致。

1.3 评价标准

1.3.1 对患者苏醒情况的评价 观察记录两组患者的拔管时间（由停止泵入麻醉药到拔管为止的时间）及苏醒时间（由停药到被唤醒睁眼为止的时间），拔管10 min后根据术后警觉评分（OAA/S）法评价患者的苏醒质量，总分为5分，具体标准如下：轻拍或轻推无反应或嗜睡者则为1分；轻拍或轻推时才有反应，且不可辨别患者言语者则为2分；反复或大声呼唤后可苏醒，且醒后目光呆滞、言语模糊的患者则为3分；被正常声音呼唤后可苏醒，但语速缓慢、反应迟钝的患者则为4分；被正常声音呼唤可完全清醒的患者则为5分。

1.3.2 对患者认知功能的评价 在患者拔管后0.5 h、1 h、2 h、3 h 及术前根据简易智能状态测验（MMSE）法评价患者的认知功能，共计30 分，分别包括定向力、注意力、图形描画、计算力、命名、语言复述、地点及时间等共计11项的内容，越低的MMSE评分代表越差的认知功能。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者苏醒情况

与对照组患者相比，实验组患者的拔管时间与苏醒时间明显缩短，且在拔管10 min 时其的OAA/S 评分明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者苏醒情况（±s）

表1 两组患者苏醒情况（±s）

组别实验组（n=102）对照组（n=98）t值P值OAA/S评分（分）4.51±0.39 3.95±0.32 11.076＜0.001拔管时间（min）10.48±1.32 16.97±1.37-34.120＜0.001苏醒时间（min）8.20±1.30 15.18±1.41-36.418＜0.001

2.2 两组患者MMSE评分情况

实验组患者在术后2 h 时的MMSE 评分和术前水平相近，对照组直到术后3 h 时才变为术前水平，且实验组在拔管0.5 h、1 h 及2 h 时的MMSE 评分全部明显高于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者的MMSE评分情况（±s） 分

表2 两组患者的MMSE评分情况（±s） 分

组别实验组（n=102）对照组（n=98）t值P值术前29.38±1.52 29.40±1.56-0.092 0.927拔管0.5 h 23.61±1.71 20.29±1.52 14.491＜0.001拔管1 h 25.69±1.89 23.63±1.77 7.949＜0.001拔管2 h 29.02±1.60 26.17±1.49 13.024＜0.001拔管3 h 29.20±1.42 29.18±1.44 0.099 0.921

3 讨论

现代老龄化程度日益加重，外科手术的主要麻醉对象已经成为老年患者，根据相关研究，高龄为患者发生POCD 的高危因素。POCD 为典型的急性精神紊乱综合征，其发生使患者在围术期的生活质量大大降低，增加了恢复时间。目前，如何减少POCD 的发生率已成为研究人员关注的重点问题，大多研究人员认为POCD 的发生与手术及麻醉具有密不可分的联系。相关报告［4］已证实了POCD 与中枢胆碱能系统的抑制有密切的关系。现今临床上普遍使用的麻醉药物均可抑制机体的中枢胆碱能系统，将乙酰胆碱受体阻断，抑制了受体摄取乙酰胆碱与胆碱的释放过程，亦减少了其他神经递质的释放。由此可知，使用更安全的麻醉药品可使POCD 的发生率随之降低。瑞芬太尼是目前临床上普遍应用的麻醉药物，有相关研究证明［5-6］，手术时利用瑞芬太尼进行麻醉的患者其手术后认知功能的恢复明显优于利用芬太尼麻醉的患者。七氟烷作为临床上新晋的吸入型麻醉药，其可控制性较强，对呼吸道无任何刺激，对肾肝的副作用较小，临床应用效果较好［7］。相关研究［8］发现，瑞芬太尼联合七氟烷对患者进行静吸复合麻醉对患者术后苏醒及认知功能的恢复具有积极的意义。然而目前关于单纯七氟烷与瑞芬太尼联合七氟烷对麻醉后认知功能的影响对比的研究很少。

本次研究采用被普遍接受的MMSE 评分及OAA/S 评分法评价了患者的苏醒质量和认知功能。结果发现，与对照组的患者相比，利用瑞芬太尼联合七氟烷法的患者拔管时间及术后苏醒时间均明显缩短，且OAA/S 评分均明显增高，术后拔管1 h 及0.5 h 的MMSE 评分明显较高，拔管2 h 的MMSE 评分已恢复至术前水准，表明瑞芬太尼联合七氟烷组的患者其术后认知功能的恢复明显优于单用七氟烷组，和相关文献结果一致［9］。分析其中原因如下：瑞芬太尼联合七氟烷可使患者达到较深且更稳定的麻醉水平，根据相关报告较深的麻醉水平可使POCD 的发生率下降。七氟烷的血/气分配系数较低，且具有较好的麻醉效能，对肾肝的损害小，可控性强，相比于静脉麻醉药可使患者更快地苏醒，使患者的血流动力学水平更加稳定，加之七氟烷在麻醉剂量时可使患者的脑代谢率相对降低，一定程度上使脑血流得以增大，增强了脑组织的灌注，降低了神经性的损伤。本次试验的研究对象年龄较大，或多或少患有老年性肺气肿或COPD 等疾病，肺泡数量减少，肺顺应性随之降低，闭合容量增加，而七氟烷有使支气管舒张的能力，降低了患者的气道阻力，改善了其肺顺应性，最终降低了术后低氧血症及肺不张的发生率，而术后低氧血症为引发POCD的高危因素［10-12］。

综上所述，与单用七氟烷麻醉相比，七氟烷联合瑞芬太尼麻醉对患者术后认知功能的恢复及术后苏醒更有利。