剖宫产术后瘢痕憩室对女性再次妊娠母婴结局的潜在影响研究

周仲元

郑州大学第一附属医院产科，河南 郑州 450000

剖宫产术后瘢痕憩室（CSD）是指女性历经剖宫产后，切口处的宫颈和宫体发生上下缘对合不良的情况［1］。据不完全统计，一次剖宫产瘢痕憩室的发生率为60%，两次可达80%，三次则接近100%。CSD 不仅会对女性的生殖生理功能造成影响，同时也可作为许多女性生殖系统疾病预后不良的独立危险因素［2-3］。随着无痛分娩模式广泛应用于临床，目前接受剖宫产的孕妇比例呈大幅度上升趋势［4］，因此在一定程度上提高了CSD 的发生风险。研究将初步分析CSD 对产后出血及女性再次妊娠母婴结局的潜在影响，为妊娠不良事件的预防及干预对策提供参考意见，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究于2017 年1 月—2019 年12 月采用病例抽样的方法选取95例接受剖宫产手术并全程在郑州大学第一附属医院接受治疗的患者。研究中纳入的研究对象出现产后出血的评价标准为24 h 内出血量超过500 mL 者。纳入标准：（1）至少一次妊娠经历。（2）孕早期及孕中期相关检查、病例记录等资料完整。（3）随访直至妊娠结束。排除标准：（1）存在严重脏器功能异常或衰竭。（2）有中枢神经系统疾病或精神类病史。（3）前置胎盘。（4）合并妊娠并发症。（5）严重感染患者。

按照受试者是否为CSD 孕妇将其分为两组。CSD 判定标准：（1）剖宫产术前使用荷兰philips EPIQ5G 彩色多普勒超声诊断仪（探头L12-5）进行超声判断检查子宫下段肌层厚度。从纵切和横切面对子宫下段进行厚度测量，受试者检测3 次并取平均厚度为测量值。憩室形态为外膨出形成的囊袋状影像，或是由于膨出外临近组织病变的粘连、牵拉造成管壁全层向外突出的囊袋状影像，见表1。

表1 患者基线资料在不同组的分布情况

1.2 调查内容

本研究采用队列研究的设计方案对所有受试者进行前瞻性观察，并随访至观察期结束（新生儿顺利娩出）。调查的内容包括三部分：（1）受试者基本情况。包括年龄、分娩后BMI、既往妊娠次数、既往剖宫产术孕周、距前一次妊娠时间等。（2）妊娠结局相关指标。于终止妊娠前两周行腹部超声检查，检查子宫下段肌层厚度。本次妊娠行剖宫产术时刻的孕周、对应指征及子宫下段肌层厚度，术中是否伴有子宫收缩乏力、盆腔粘连、产后出血等。（3）新生儿指标。包括新生儿出生体重、Apgar 评分［5］、窒息发生情况等。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验，计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CSD女性再次妊娠对母婴影响的单因素分析

本研究中瘢痕憩室患者的瘢痕憩室相关超声指标包括长度平均（16.24±4.14）mm，宽度平均（10.22±3.59）mm，深度平均（7.12±2.85）mm，残余肌肉厚度平均（4.98±2.04）mm。结果显示，CSD 组的子宫下段肌层异常、宫缩乏力的发生率显著高于非CSD 组，子宫下段肌层厚度显著低于非CSD 组，见图1（针对憩室和非憩室的超声结果进行对比）和表2～4所示。

图1 子宫下段肌层超声图

表2 瘢痕憩室患者超声测量参数

表3 CSD女性再次妊娠对母亲影响的单因素分析

2.2 CSD女性再次妊娠与母亲分娩状态及新生儿状态因素之间相关性分析

研究中对CSD 女性出现产后出血以及再次妊娠与母亲分娩状态及新生儿状态因素之间关联进行了相对危险度（RR）和归因危险度（AR）分析， 结果提示，在前述单因素分析中，子宫下段肌层异常的RR 值为2.031，产后出血的RR 值为1.833，说明CSD 暴露对子宫下段肌层异常以及产后出血会造成不良影响，增高其发生风险，见表5。

表4 CSD女性再次妊娠对新生儿影响的单因素分析

表5 CSD女性再次妊娠与母亲分娩状态及新生儿状态因素之间相关性分析

2.3 CSD等因素对产后出血及母婴不良结局影响的logistic回归分析

考虑到潜在的混杂因素影响，对可能的混杂因素进行了调整后；结果显示CSD 是一个危险因素，其OR 值为3.56（95% CI：1.20～10.56），调整年龄因素后OR 值为2.89（95% CI：1.08～7.70），此外年龄＞30 岁因素OR 值为1.03（95% CI：1.00～1.06），距前一次妊娠时间＜12 个月也均表现为危险因素，OR 值为2.69 （95% CI：1.14～6.36），调整年龄因素后OR 值为1.98 （95% CI：1.02～3.85）。

在单因素和调整分析的基础上，对不良母婴结局的相关影响因素进行多因素分析，结果提示CSD 的存在是一个独立的危险因素，其OR 值为2.45（95% CI：1.72～3.48），提示此因素存在会使不良母婴预后发生风险增高2.45 倍。此外，年龄较高（＞30 岁）、距前一次妊娠时间短（＜12个月）也均表现为危险因素，其OR 值分别为1.28（95%CI：1.14～1.44）和1.23（95% CI：1.11～1.41）。

3 讨论

本研究发现CSD 暴露与产后出血以及子宫下段肌层异常等的发生存在因果关联，且与再次妊娠母婴不良结局存在关联，与国内同类型研究得到的结论存在相似性［6-9］。临床上，CSD 的形成机制是由于剖宫产的横切口通常会选择靠子宫下段的位置，而子宫体下段在解剖位置已经接近子宫颈，宫颈和宫体属于不同的组织，因此切口的上缘和下缘就更容易发生对合不良的情况，缝合时针口过密过多则造成宫颈周围血管的血供减少，导致局部缺血、坏死，在宫颈处形成腔隙。此外，超过80%的疤痕子宫切口憩室的直接诱因是剖宫产，剖宫产术后的切口感染及子宫内膜异位到切口处在临床上也时有发生，均可以作为子宫下段肌层异常发生的独立危险因素，联合CSD 暴露则在一定程度上加剧了上述独立危险因素造成子宫下段肌层异常的风险。

CSD 亦与宫缩乏力以及产后出血等存在一定的相关性，据相关的研究报道［10-12］这种相关性从早期的影像学检查可发现相关指征，影像学检查对于CSD 病变部位既可定性分析也可定量分析。由于CSD 暴露是产后出血、子宫下段肌层异常等的危险因素，因此对其进行积极治疗的意义不仅在于治愈原发病，同时可针对CSD 产后出血导致的远期不良事件进行前期预防。

本次研究对产后出血及再次妊娠母婴不良结局可能造成潜在影响的重要因素进行回归分析，结果提示CSD 的存在是一个危险因素，且调整年龄因素后仍为危险因素。孕妇高龄因素亦是危险因素，且会与瘢痕憩室因素相互发生作用。距前一次妊娠时间过短也表现为危险因素。另外本研究在单因素和调整分析的基础上，对不良母婴结局的相关影响因素进行多因素分析，结果显示CSD 存在的OR 值为2.45，表明CSD 的存在是引发产后出血及再次妊娠母婴不良预后的独立危险因素，同时受到孕妇高龄及与前次妊娠时间间隔过近等因素影响，值得临床关注并予以适当健康指导。