中老年冠状动脉旁路移植患者术后早期运动恐惧现状及影响因素分析

郑栋莲，陈燕辉，刘 娜，马 荣，郭淑萍，米光丽

宁夏医科大学总医院，宁夏银川 750041

目前，我国冠心病患者约有2.3亿人，且多见于40岁以上中老年群体[1]。由于患者冠状动脉多有钙化，当药物治疗效果欠佳且行介入治疗无法改善其病变部位血流血运时，冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)成为其外科治疗的有效方法[2]。由于手术创伤大、术后切口疼痛、侵入性导管多、担心发生安全负性事件等多种因素的影响，患者常出现躯体和精神的双重能力失调，导致焦虑、畏惧术后早期活动，从而产生运动恐惧[3-4]。运动恐惧是指患者对功能康复锻炼或日常活动产生的一种恐惧逃避心理,其会限制患者的日常活动，引发消极情绪，严重影响患者的生活质量[5]。我国学者关于运动恐惧的研究主要集中在膝关节置换患者[6]，针对心脏术后早期康复运动这一特殊群体运动恐惧的相关报道较少。本研究旨在通过调查中老年CABG患者术后早期运动恐惧现状并探讨其影响因素，以期为心脏术后患者早期康复运动干预策略提供新思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究获得宁夏医科大学总医院科研伦理委员会审批(伦理编号：2019-506)。采用便利抽样法，选取2018年10月至2020年5月入住宁夏医科大学总医院心脏外科的中老年CABG患者为调查对象。通过文献回顾，可知约有12个预测影响变量，根据样本量至少是变量数的5～10倍，计算本研究样本量为60～120。纳入标准：年龄>45岁；接受CABG；术后由监护室转入病房第2天，病情平稳经主管医生同意，开始早期康复运动；患者知情同意并自愿参与本研究。排除标准：伴有意识障碍、肢体缺陷、语言表达障碍及理解障碍等；患者照护者不愿患者参与调查。

1.2 研究方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表

包括患者性别、年龄、文化程度、婚姻状况、合并疾病、术后心功能分级、高危管路等。

1.2.1.2 心脏病患者运动恐惧量表(Tampa Scale for Kinesiophobia Heart，TSK-SV Heart)

该量表包括危险感知(4个条目)、运动恐惧(4个条目)、运动回避(5个条目)、功能紊乱(4个条目)4个维度，其中条目4、8、12、16为反向计分条目，采用Likert 4级评分法，完全反对至完全同意赋1～4分，量表得分范围17～68分，评分>37分认为存在运动恐惧，得分越高说明运动恐惧水平越高。该量表组内相关系数为0.83，Cronbach’s α系数为 0.78，量表信效度良好[7]。

1.2.1.3 疲劳严重程度量表(Fatigue Severity Scale，FSS)

该量表是一种自评疲劳状况的量表，包括9个条目，采用Likert 7级评分，从1分“非常不同意”逐渐过渡到7分“非常同意”，9个条目得分的均值即为FSS得分，FSS≥4分被定义为病理性疲劳，分值越高说明患者的疲劳程度越严重，该量表的Cronbach’s α系数为0.90[8]。

1.2.1.4 慢性疼痛自我效能感量表(Chronic Pain Self-Efficacy Scale，CPSS)

该量表包括疼痛管理自我效能感(5个条目)、躯体功能自我效能感(9个条目)和症状应对自我效能感(8个条目)3个维度，采用Likert 5级评分法，量表得分范围 22～110分，分数越高表示自我效能感越强[9]。

1.2.1.5 医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)

该量表由焦虑和抑郁两个分量表组成，每个分量表各含7个条目，采用Likert 4级评分法，分量表分值范围0～21分，以8分为临界值判断患者是否存在焦虑或抑郁，0～7分为不存在焦虑或抑郁，8～10分为焦虑或抑郁症状可疑，≥11分为有心理疾患。中文版 HADS 量表的Cronbach’s α系数为 0.879，内部一致性较好[10]。

1.2.1.6 日常生活活动能力(Activities of Daily Living，ADL)量表

该量表包括进食、沐浴、修饰等10项内容，每项10分，满分100分。得分分为3个等级，61～100分为Ⅰ级，能独立完成日常活动，轻度功能障碍，生活基本自理；41～60分为Ⅱ级，有中度功能障碍，生活需要帮助；≤40分为Ⅲ级，有重度功能障碍，生活完全依赖[11]。

1.2.2资料收集

采用现场问卷调查法，研究组成员经统一培训后，向患者及家属解释调查的目的、意义和问卷填写要求，取得患者及家属的知情同意，由患者或家属自行填写，对于书写不便者由患者口述，调查者或照顾者代其填写，调查时间为30～35 min，当场回收并核查问卷填写有无遗漏，及时补充。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 问卷发放及回收情况

本研究共发放问卷105份，剔除无效问卷3份，有效回收率为97.14%。

2.2 中老年CABG患者术后早期运动恐惧状况

中老年CABG患者术后TSK-SV Heart各维度及总得分情况见表1。

2.3 不同特征CABG患者术后早期运动恐惧比较

中老年CABG患者术后早期运动恐惧因性别、年龄、术后心功能分级及有无高危管路的不同，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.4 不同量表间运动恐惧与非运动恐惧CABG患者得分比较

TSK-SV Heart评分<38分和≥38分患者在CPSS躯体功能自我效能感得分、症状应对自我效能感得分及FSS得分、焦虑分量表得分、抑郁分量表得分方面差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1 中老年CABG患者术后早期运动恐惧状况(n=102)

表2 不同特征CABG患者术后早期运动恐惧的单因素分析(n=102)

表3 不同量表间运动恐惧与非运动恐惧CABG患者得分比较

2.5 中老年CABG患者术后早期运动恐惧影响因素的多元线性回归分析

将中老年CABG患者术后TSK-SV Heart得分作为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的变量作为自变量，进行多元线性回归分析。变量赋值：男=1，女=2；年龄>45～55岁=1，>55～65岁=2，>65岁=3；术后心功能Ⅱ级=1，Ⅲ级=2，Ⅳ级=3；无高危管路=0，有=1；CPSS维度得分、FSS得分、HADS分量表得分原值录入。结果显示，性别、术后心功能分级、有无高危管路、躯体功能自我效能感及症状应对自我效能感是中老年CABG患者术后运动恐惧的独立影响因素，见表4。

表4 中老年CABG患者术后运动恐惧影响因素的多元线性回归分析

3 讨论

3.1 中老年CABG患者术后早期运动恐惧现状

本研究结果显示，中老年CABG患者术后早期TSK-SV Heart得分为(43.13±5.47)分，整体处于中等偏上水平，与刘婷阳等[12]针对275例冠心病支架植入术后患者TSK-SV Heart得分(46.67±19.96)分相比略低，其主要原因可能为CABG患者担心运动导致支架脱落或移位，相应的运动恐惧较明显。由表1可见，各维度得分由高到低依次为危险感知(72.25±11.18)分、运动恐惧(67.56±13.68)分、功能紊乱(60.81±14.50)分和运动回避(55.10±10.05)分。患者术后危险感知和运动恐惧心理关系最为密切，研究结果与崔贵璞等[13]关于冠心病患者运动恐惧水平报道相似，这提示对疾病危险感知敏感性的强弱可能是诱发患者术后早期运动恐惧的主要心理因素。本研究102例患者中，67例TSK-SV Heart评分≥38分，即65.69%的中老年CABG患者在术后早期运动前罹患运动恐惧。刘婷阳等[12]针对冠心病支架植入患者及崔贵璞等[13]针对冠心病患者的运动恐惧的研究报道都未明确指出其运动恐惧的发生比例。潘丽等[14]调查发现，慢性腰痛患者运动恐惧发生比例为46.3%;蔡立柏等[6]调查发现,全膝关节置换术后患者运动恐惧发生率为34%。对比可知，中老年CABG患者术后早期运动恐惧发生率略高于其他慢性疼痛患者，这提示对于心脏术后早期康复运动介入的患者，医护人员应采取积极的应对措施，鼓励患者克服对运动的恐惧心理，减少并最终消除恐惧运动的行为。

3.2 中老年CABG患者术后早期运动恐惧的影响因素

3.2.1性别

本研究发现女性患者运动恐惧水平较高于男性患者，表明女性患者术后运动恐惧危险感知的敏感性较强，更易产生术后运动恐惧心理。Bäck等[15]的研究也表明性别与运动恐惧水平密切相关。可能的原因为以下几方面：其一，女性患者较男性更惧怕可能发生的疼痛、心律失常等心血管意外事件，而不愿意或避免体育活动和锻炼，这种回避行为是经历急性事件后的自然反应，并持续存在；其二，女性患者术后回避运动可能与其较低的运动耐受力和较差的身体素质相关[16]，间接导致其运动恐惧心理；其三，女性患者疾病创伤后易产生抑郁、应急障碍等消极心理结局[17]，负性心理间接影响患者早期运动认知及行为，从而导致其运动恐惧水平相对较高。因此，护士在健康宣教过程中，应更关注女性群体，借鉴疼痛领域及恐惧-回避信念的相关干预经验以降低患者运动恐惧的发生率，提高其早期运动康复的参与度。

3.2.2心功能水平

心功能分级是一种评估心功能受损程度的临床方法，心脏疾病患者按心功能状况分级可以反应病情严重程度，对治疗措施选择、康复运动评定及预后判断等起到至关重要的作用。本研究显示术后心功能Ⅳ级患者运动恐惧得分最高，为(49.36±7.10)分，其后依次为Ⅲ级和Ⅱ级患者，说明心功能水平可作为评估患者术后早期运动恐惧的预测因素。可能的原因为：经历手术创伤的中老年CABG患者心脏功能受损，损害程度与运动耐量降低存在相关性[18]，同时术后患者生理储备功能不足且应激能力下降，机体呈现衰弱态势进而降低了其术后自我康复运动应对能力，导致运动恐惧处于较高水平。因此，建议依据患者心功能分级，按照循序渐进的原则为患者制定针对性运动康复锻炼方案，督促患者坚持运动，提升锻炼依从性，解决患者回避运动的状况。

3.2.3高危管路

管路是临床上用于诊断、治疗疾病甚至抢救危重患者的重要手段和不可缺少的重要工具[19]，但其在临床应用中存在一定的风险，管路滑脱是最常见的安全隐患之一。本研究结果显示术后携带高危管路的患者较无高危管路的患者运动恐惧更显著。分析原因：CABG患者术后多放置心包纵隔引流管、胸腔闭式引流管等高危管路，患者由于担心活动过程中管路滑脱及插管部位疼痛，极易产生运动抗拒心理，从而回避早期康复运动。鉴于此，建议临床护士前瞻性评估，有效预防管路滑脱事件，加强对患者的脱管风险知识教育，解决患者术后早期因担心管道滑脱而回避运动的问题。

3.2.4疼痛自我效能

本研究显示TSK-SV Heart得分<38分和≥38分患者在CPSS中的躯体功能自我效能感和症状应对自我效能感两个维度得分方面差异有统计学意义(P<0.05)，说明患者在躯体功能及症状应对方面的疼痛自我效能感越低，其运动恐惧水平越高。多元线性回归分析进一步表明：躯体功能自我效能感和症状应对自我效能感是降低患者运动恐惧发生的积极因素。分析原因：由于CABG手术创伤大，患者术后疼痛持续时间长，活动时疼痛发生率高，患者因疼痛而产生运动恐惧。前期相关研究证实患者疼痛自我效能感越强，患者运动恐惧水平越低[20]。自我效能理论强调个体管理疾病的信心，决定患者的行为和结果，被证实能够有效预测患者自我管理水平和行为表现。因此应注重激发患者的自我效能感，从而使患者养成积极的行为和生活方式，提高对早期康复运动恐惧的自我管理能力。