冠心病患者自我管理意向问卷的编制及信效度检验

卫 攀，李小妹，尹 姣，蔡春青，郭晓岚

（1. 空军军医大学第二附属医院，陕西 西安 710038；2. 西安交通大学医学部，陕西 西安 710000）

近年来，随着经济的快速发展、居民生活方式的改变，人们长期暴露于冠心病的各种危险因素中，使冠心病的发病率、医疗费用等均呈现上升趋势，全球疾病负担日渐严重[1]。据推算，我国心血管病现患人数约为3.30 亿，其中冠心病患者约1 100 万人，在城乡居民疾病死亡构成比中占首位[2]。冠心病尚无法通过临床手段治愈，故需要患者具有识别自身危险因素、改变不良生活方式等自我管理行为[3]。自我管理意向是患者执行自我管理行为的重要心理学变量，反映患者愿意付出多大努力、花费多少时间去进行有效的自我管理，是影响自我管理行为重要的中介因素[4]。本研究以健康信念模型和计划行为理论为理论框架，编制冠心病患者自我管理意向问卷，并对其信效度进行检验，为冠心病患者自我管理相关研究提供评估工具。

1 冠心病患者自我管理意向问卷的编制及检验

1.1 问卷的编制

1.1.1 确定问卷维度以冠心病、自我管理、健康信念模型、计划行为理论等中英文关键词检索国内外相关文献[5-7]。健康信念模型[8]和计划行为理论[9]对患者行为意向均具有预测作用，健康信念模型中的自我效能变量和计划行为理论中的知觉行为控制变量在个体对行为控制能力中有交叉点，整合两大行为理论框架可提高对自我管理意向的预测力度[10]。课题组根据整合行为理论框架确定问卷维度，包括行为益处感认知、行为障碍感认知、疾病严重感认知、疾病危机感认知、行为态度、主观规范、知觉行为控制7个维度。

1.1.2 构建条目池在查阅国内外相关文献、咨询心血管临床护理专家及研究团队成员讨论的基础上，通过对2 例冠心病患者进行预访谈，经研究团队讨论后确定访谈提纲。采用方便抽样法，对在空军军医大学第二附属医院住院的20 例冠心病患者进行半结构式访谈，其中男性12 例（60.00%）、女性8 例（40.00%），年龄45～72 岁，平均年龄为（54.6±11.2）岁。访谈提纲如下：①您认为冠心病自我管理行为包括哪些方面？②您平时的自我管理行为做得怎么样？③您觉得影响您进行自我管理的因素有哪些？④您觉得进行自我管理会给您带来什么好处？⑤您觉得如果不进行自我管理会导致什么结果？为什么？⑥您在进行自我管理中遇到哪些困难？您觉得自己可以克服吗？为什么？访谈结束后将访谈内容进行编码整理，归纳为7 个维度、34个条目。

1.1.3 实施专家咨询选择与本研究领域相关的临床医疗、临床护理、护理管理、护理教育、心理学、公共卫生专家进行专家咨询。专家遴选标准：心内科临床和护理专家具备高级职称，从事冠心病临床诊疗和护理相关工作10 年以上；护理管理和护理教育专家具备高级职称，从事相关工作10 年以上；心理学和公共卫生专家为中级及以上职称，从事相关工作5 年以上。最终18 名专家完成了第1 轮专家咨询，16 名专家完成了第2 轮专家咨询。2 轮咨询专家一般资料，见表1。专家咨询主要以问卷星、面呈发放问卷的方式进行。问卷内容主要有：问卷条目与所在维度是否一致、问卷条目的语言表达是否有缺陷和不足、问卷是否全面有效地测量自我管理认知及态度、该问卷其他方面存在的问题及其相应的修改意见。第1 轮专家咨询问卷中向专家简要介绍研究目的、各维度条目的含义及具体意见和建议，研究团队根据专家咨询意见修改表达模糊的条目并对条目内容进行整理。第2 轮专家咨询请专家对条目内容按照“1=不相关、2=弱相关、3=比较相关、4=非常相关”进行打分。2 轮专家咨询的问卷回收率分别为100.00%、88.89%。专家权威系数分别为0.945、0.925。根据2 轮专家咨询意见，研究团队讨论修改了8 个条目、增加了6 个条目、合并了2 个条目、删除了3 个条目，形成了7 个维度、35 个条目的初始问卷。

表1 两轮咨询专家的一般资料

1.1.4 初始问卷的预调查采用目的抽样法，选择不同性别、文化程度、经济水平等的25 例冠心病患者进行预调查。每个维度的条目均采用Likert 5级评分法，将“非常不赞同、不赞同、不确定、赞同、非常赞同”分别赋值1～5 分，分值越高表示自我管理意向越强烈。剔除条目缺失值＞5%的问卷2 份，回收有效问卷23 份。研究团队根据患者的反馈情况，调整、修改表达模糊的条目，最终形成正式问卷，其维度和条目数同初始问卷。

1.2 问卷的检验

1.2.1 对象采用方便抽样法，选择2020年3—5月在空军军医大学第二附属医院心内科住院的冠心病患者为研究对象。纳入标准：符合美国心脏病学会冠心病诊断标准；语言交流及理解能力正常，能独立填写问卷或在调查者帮助下能完成问卷；知情同意且自愿参加本次调查。排除标准：合并严重的脑、肾、肝等脏器疾病或其他严重的躯体疾病；有明显的意识障碍和严重的认知障碍。最终有效调查210 例患者，一般资料见表2。

表2 正式调查对象的一般资料 （N=210）

1.2.2 正式调查调查员使用统一的指导语向调查对象说明调查的目的、方法等，由被调查者自行填写问卷，对于无法完成问卷填写的患者由调查员或家属根据患者真实情况代为填写。根据问卷的信效度检验样本量要求[11]，考虑到漏填等无效问卷，样本量增加20%，最终样本量取210 例。正式调查共发放问卷210份，回收有效问卷210份，有效回收率为100.00%。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 18.0 软件对数据进行统计分析。内容效度采用内容效度指数[11]（content validity index，CVI）检验，其中条目水平的内容效度指数（item level CVI，I-CVI）用相关性评分为3或4分的专家数除以专家总数计算，总问卷水平的内容效度指数（scale-level CVI，S-CVI）用专家评分为 3 或 4 分的条目数除以条目总数进行计算。区分效度采用临界比值法[11]：以问卷总得分从高到低排序，前27%和后27%作为高分组和低分组的界限，两组进行差异值比较，总得分及各维度得分进行独立样本t检验。结构效度采用探索性因子分析和内在相关系数法[11]：探索性因子分析采用主成分分析和方差最大化正交旋转法；内在相关性检验采用Pearson 相关系数进行问卷各因子之间以及各因子与总体之间的相关性评价。采用Cronbach’s α 系数评价问卷内部一致性。从210 例接受正式调查的患者中随机抽取20例患者于2周后再次进行调查，采用2 次调查结果的Pearson 相关系数评价问卷的重测信度。以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 效度①表面效度：经过2轮专家咨询和预调查，修正问卷中不易被冠心病患者理解的条目，咨询专家认为修正后各条目容易理解、表达清楚、易于接受，具有较好的表面效度。②内容效度：根据专家评定结果，该问卷各条目 I-CVI 为 0.902～1.000，S-CVI 为 0.965，专家认为修改后各维度条目能较好地代表所测量的内容。③区分效度：本研究有效调查问卷共210 份，总得分前27%为高分组、后27%为低分组，对应分数分别为108 分、48 分。分别将总得分及各维度得分进行独立样本t检验，临界比值法结果显示，高分组和低分组的总分和各维度得分比较，差异有统计学意义（P＜0.001），见表3。④结构效度：采用碎石检验提取7 个因子进行主成分分析，累积方差贡献率为67.428%。对各维度间及维度与总问卷的相关性进行分析，结果显示各维度间相关系数为0.564～0.814（P＜0.05），各因维度与总问卷的相关系数为0.529～0.939（P＜0.05），表明维度与总体概念一致，又存在差异，也不可互相取代。见表4、表5。

表3 冠心病患者自我管理意向的区分效度检验（分，）

表3 冠心病患者自我管理意向的区分效度检验（分，）

项目总分行为益处感认知行为障碍感认知疾病严重感认知疾病危机感认知行为态度主观规范知觉行为控制高分组（n=56）99.42±9.40 12.13±2.18 16.21±3.08 10.53±2.54 12.25±3.05 12.34±2.03 9.28±2.35 7.53±1.56低分组（n=56）7.09±2.14 11.46±6.01 4.41±1.04 6.31±2.35 4.35±0.99 5.54±1.28 4.37±1.12 5.07±1.73 t值13.016 5.152 16.310 11.286 14.099 19.051 16.566 12.276 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

表4 冠心病患者自我管理意向问卷各维度得分和总问卷得分的相关性分析 （r值）

表5 冠心病患者自我管理意向问卷各条目与所属维度得分的相关性分析 （r值）

2.2 信度冠心病患者自我管理意向总问卷的Cronbach’s α 系数为 0.864，各维度的Cronbach’s α 系数为0.838～0.859。冠心病患者自我管理意向总问卷的重测信度为0.846，各维度重测信度为0.648～0.827，见表6。

表6 冠心病患者自我管理意向问卷的信度（N=210）

3 讨论

3.1 冠心病患者自我管理意向问卷编制的必要性及其意义既往研究发现，冠心病患者危险因素控制情况不好，可能与患者自我管理关注度不高，加之冠心病自我管理涉及日常生活诸多方面，具有长期性和复杂性，导致冠心病患者自我管理不够理想[12-14]。谢博钦等[15]对冠心病患者自我管理影响因素预测因子分析发现，患者对疾病的认知水平与自我管理呈正相关，患者对冠心病的认知水平越高则应对态度及行为改变动机强度越大，进而影响其自我管理行为的改变。冠心病患者自我管理意向可反映冠心病患者愿意付出多大努力、花费多少时间去进行有效的自我管理。因此，了解患者有效执行自我管理内在行为动机，探索冠心病患者自我管理态度及认知，可为对患者进行有针对性的心理指导提供依据。为确保问卷条目内容的实用性，研究者在问卷编制过程中考虑了以下内容：①条目内容不仅涵盖患者对自我管理所带来的益处感，可能会付出的代价、遇到的障碍，自我管理行为决策过程中感知到的社会压力和可控制或掌握程度，同时还包含对个体对自身是否能够有效进行自我管理并达到预期结果的主观感知进行的综合评估；②突出冠心病的特点，问卷内容还包含疾病所导致健康问题的危害程度和并发症等不良后果可能性的认知判断，保证测量工具的特异性。冠心病患者自我管理意向问卷的每个条目采用Likert 5级评分法，各维度平均得分=该维度的总分÷该维度的条目数，标准化得分=（该维度的实际得分/该维度可能的最高得分）×100；标准化得分划分为高、中、低 3 个水平，其中得分＞80 为高水平、60～80 为中等水平、＜60 为低水平。冠心病患者自我管理意向水平越低，说明执行有效自我管理越差，这提示医务人员需进行有效的个性化心理干预，激发患者自我管理的积极性，使患者主动参与到疾病的管理中，发挥患者的主观能动性，从而提高冠心病患者的自我管理水平。

3.2 冠心病患者自我管理意向问卷的编制过程较科学本研究在查阅大量国内外文献的基础上，以健康信念模模型和计划行为理论为理论指导，构建整合行为理论框架。为了确保问卷所涉及内容的特异性，本研究对冠心病患者进行半结构式访谈，将访谈内容进行编码整理，由研究团队成员讨论后拟定每个维度的条目，形成问卷的条目池。本研究选择的专家来自心内科临床和护理、心理学、护理管理、护理教育及公共卫生领域，工作年限均在10 年及以上，有利于获得对问卷更为全面的解读和评价[16]，并进一步筛选、修改和优化问卷条目后形成初始问卷。通过对25 例冠心病患者的预调查，以评价初始问卷各维度、条目是否清晰合理。在问卷信效度检验阶段，本研究经过较为严格的项目分析、结构效度检验、内容效度检验、信度检验后，形成正式的冠心病患者自我管理意向问卷。该问卷用语较为通俗易懂，条目内容表达较为明确，易于冠心病患者理解并可自行填写，表明该问卷具有较好的实用性，可有效评估冠心病患者的自我管理意向。

3.3 冠心病患者自我管理意向问卷具有较好的信效度本研究所选择的专家均来自全国各地知名综合性医院、护理院校和科研机构，具有良好的代表性。本研究结果显示，冠心病患者自我管理意向问卷各条目ICVI 为 0.902～1.000，S-CVI 指数为 0.965，各维度条目能较好地代表所测量的内容。结构效度通常被认为是最强有力的效度评价[17]。相关分析结果显示，各维度间及各维度与问卷总分之间均呈正相关，探索性因子分析共提取了7 个公因子，累积方差贡献率为67.428%。 本 研究总 问卷的 Cronbach’s α 系数 为0.864，各维度的Cronbach’s α 系数为0.838～0.859，说明问卷具有良好的内部一致性[18]。总问卷的重测信度为0.846，各维度重测信度为0.648～0.827，说明问卷具有良好的稳定性[18]。因此，可认为冠心病患者自我管理意向问卷具有较好的信效度。

4 小结

本研究利用健康信念模型和计划行为理论整合行为学理论框架，编制了冠心病患者自我管理意向问卷，经验证该问卷具有良好的信度和效度，可为冠心病患者自我管理相关研究提供评估工具。本研究对象为来源于一家医院，增加了研究对象的同质性，但也限制了结论的外推性；此外，由于缺乏“金标准”，本研究未进行效标关联效度分析，可在未来的研究中加以完善。