2021版NICE产后护理指南要点解读

汪 彤 ，刘 莹 ，李 红 ，

（1. 上海交通大学护理学院，上海 200025；2. 上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院，上海 200030）

产褥期（puerperium）是指从胎盘娩出至产妇全身器官（除乳腺外）恢复至正常未孕状态所需的一段时间[1]，通常为6～8 周。产褥期对产妇及其家庭是一个重大的生活节点，意味着要进行相当大的生理和心理调整。而医护人员有责任帮助产妇及其家庭适应新角色，及时发现并处理产后现存或潜在的并发症。2013年，WHO发布了《母婴产后保健指南》[2]，该指南主要针对中、低收入的国家或地区，对主要保健形式、时间、次数及内容给出了详细的建议。美国妇产科医师协会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）于2016年发布了《优化产后保健建议》[3]。目前国内尚无基于证据的产后保健指南，仅有少数参照国外指南及国内专家意见的共识性指南[4]。英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）于 2021 年 4 月发布了《产后护理指南》[5]（以下简称“指南”）。本文将从指南呈现的5个主要方面进行要点解读，以期为产科专业人员更好地理解、落实该指南的主要内容，提高产后护理质量提供参考。

1 指南概况

指南取代了NICE 2015 年发布的《产后护理：新生儿视角》[6]，综合了相关国际高质量循证医学证据，对规范和优化临床护理有极高的参考价值，内容涵盖产后8 周内的产妇、婴儿及其家庭的护理，包括产后护理的管理与转诊、产妇的产后护理、产后的婴儿护理、婴儿疾病的症状与体征以及婴儿喂养的护理。本研究团队将指南中的主要推荐意见进行汇总，并根据GRADE分级系统[7]对证据的质量及推荐强度进行了分级，详见表1。

表1 NICE 2021版《产后护理指南》主要推荐意见汇总

2 产后护理的管理与转诊

2.1 产后护理原则指南指出，提供照护应尊重产妇的需求和喜好，并及时做出回应。若产妇的主要支持者是其配偶，则应根据产妇的期望决定配偶参与产后护理的程度。对于婴儿的照顾，应充分尊重产妇及其配偶的意见选择共同照护者。在提供产后护理的健康教育时，应基于循证理念，根据产妇的需求和喜好调整时间、内容和方式，鼓励产妇参与决策；提供面对面指导，辅以线上咨询和纸质材料；定期评估产妇是否真正理解健康教育内容。

2.2 首次助产士访视时间及内容住院期间，助产士尽量在产后36 h 内进行首次访视。访视内容：告知产妇潜在并发症的表现、如何寻求帮助以及如有持续加重的不适症状应及时向医护人员反映等。如突然或严重的阴道流血可能提示胎盘组织残留或子宫内膜炎，腹部、盆腔或会阴疼痛以及发热、寒战、阴道分泌物异味可能提示感染，腿部肿胀和压痛、呼吸困难可能提示静脉血栓，胸痛等可能提示静脉血栓或心脏问题，持续或严重的头痛可能提示高血压、子痫前期、椎管内镇痛并发症、偏头痛、颅内病变或感染，乳房红肿加剧超过24 h可能提示乳腺炎等。

2.3 出院前评估及健康教育内容护理人员应评估产妇的膀胱功能恢复情况，进行新生儿的体格检查，协助制订新生儿的喂养计划等，同时讲解产褥期各阶段特点、产后潜在的心理和生理问题、盆底功能锻炼的重要性、产后疲劳、避孕、性生活、家庭暴力及其他可能影响产后康复的因素（如营养与饮食、运动、吸烟饮酒等）和及时复诊等内容。

2.4 转诊时医护人员的沟通内容指南强调，产妇转诊时，医护人员应进行迅速、有效、全面的沟通。沟通内容：妊娠、分娩和产后基本情况及任何可能出现的并发症，后续可能需要的长期治疗，既往或现存的心理健康问题，婴儿的主要照护者，家庭成员，家庭暴力等安全问题，婴儿生长发育和照护问题，婴儿喂养情况等。

2.5 居家访视①首次居家访视：在产妇出院后7～14 d应进行首次居家访视。②全科医生访视：产后6～8周内，全科医生应对母婴进行全面评估。

3 产妇的产后护理

3.1 产后的评估与护理指南建议，每次产后护理前均应对产妇的一般情况、生理状况、心理状况、产褥期的潜在并发症进行全面系统的评估，并针对产后问题及时与产妇进行讨论，目的是及时发现异常情况。

3.1.1 生理、心理评估生理评估：有无感染的症状、疼痛水平、阴道分泌物和出血情况、膀胱功能、肠道功能、乳房情况，血栓栓塞性疾病、贫血、高血压等疾病的症状与体征，以及会阴或腹部切口愈合情况。心理评估：重点针对产妇的疑虑、担心进行评估，对于在分娩过程中遭受重大创伤的产妇，应在评估后适时地提供专业性的心理支持。

3.1.2 败血症的产后评估与护理若产妇被证实或怀疑患有产后败血症，则应评估婴儿感染的症状或体征。指南指出，管理产后败血症的关键因素包括早期识别、血液标志物的检查、初始治疗、延续性护理、确认感染来源、早期监测、产妇及家属的支持和健康教育[8]。

3.1.3 高血压的产后评估与护理内容包括：评估孕期及分娩高危因素，产后降压治疗与监测疗效和不良反应，加强高血压疾病复发的风险监测、预防心血管疾病的措施、控制体质指数、怀孕间隔时间及血栓性疾病的风险等方面的健康教育[9]。

3.1.4 糖尿病的产后评估与护理内容包括分娩后控制血糖水平、监测血糖水平、及时调整降糖方案和护理计划、母乳喂养及避孕等。指南强调，应在产后6～13周行空腹血糖检测，或产后13 周行糖化血红蛋白检测[10]。

3.1.5 血栓栓塞性疾病的产后评估与护理内容包括血栓栓塞性疾病风险的评估；强调预防血栓栓塞性疾病的方法、重要性和不良结局，以及物理预防、药物预防及生活方式干预（如运动、多饮水等）[11]。指南强调分娩时应停止使用预防血栓的药物，若无禁忌证，则遵医嘱在产后4～8 h 使用低分子肝素且最少持续7 d。若产妇需长时间卧床制动，则应同时采用药物和物理预防措施，包括间歇式充气加压装置；若有禁忌证则可使用弹力袜，直到产妇的活动能力改善。

3.1.6 尿失禁和盆腔脏器脱垂的产后评估与护理指南强调多学科团队合作，评估分娩方式及并发症，完善病史询问和体格检查，评估盆底肌肉功能、脏器脱垂情况和生活质量，进行尿液检测和膀胱日记，根据评估结果转至专科治疗[12]。尿失禁的非手术治疗包括生活方式干预、盆底肌肉锻炼、神经电刺激、行为干预及导尿等。盆腔脏器脱垂的非手术治疗包括生活方式干预、局部雌激素的使用、盆底肌肉锻炼及子宫托的使用等。

3.2 产后出血的护理指南指出，产后出血的健康教育对产妇非常必要，建议产妇出现以下情况时及时寻求医疗帮助：突然出现或非常严重的阴道出血，持续或进行性加重的阴道出血；排出积血块、胎盘或胎膜组织；出现感染迹象，如腹部、盆腔或会阴疼痛，体温升高，寒战，有异味的阴道分泌物等。护理人员应注意评估产后出血的高危因素[13]，包括胎盘滞留或产后出血的既往史、分娩前血红蛋白＜85 g/L、BMI＞35、产次≥4次、产前出血、子宫下段过度扩张（如多胎妊娠、羊水过多、巨大儿等）、子宫畸形、胎盘低置、高龄、引产、产程延长、使用催产素、急产、阴道助产或剖宫产，以及孕期贫血、首次产检体质量低于50 kg等。

3.3 会阴护理评估疼痛状况和镇痛需求、恶露异味、会阴水肿或血肿、伤口裂开等。使用有效的疼痛量表，在制订镇痛方案时考虑产妇是否哺乳。提供会阴护理的健康知识，包括保持会阴清洁的重要性、使用流动水、及时更换卫生垫及手卫生的时机等。持续或加重的会阴疼痛可能会导致抑郁症状，影响日常生活以及性生活等。当出现以下情况时，易发生持续会阴疼痛：阴唇或会阴撕裂、会阴切开术、阴道助产、伤口感染或裂开、创伤性分娩等。若产妇出现会阴部伤口裂开或出现持续性愈合不良时应立即就诊。

4 产后的婴儿护理

4.1 婴儿的评估与护理指南建议，每次随访应询问父母对婴儿发育和喂养情况存在的疑问。评估婴儿的既往史和生长发育状况，评估方式包括体格检查和行为观察。如有异常需及时采取措施，如继续观察、干预或就诊。

4.1.1 婴儿的评估胎粪排出：若出生后24 h 内未排出胎粪，可能提示病理状态，需要医疗干预。出生后72 h 和6～8 周内进行评估检查，内容包括婴儿外观有无异常、皮肤颜色及完整性、呼吸频次、哭声、身体及四肢的活动度、神经反射、心肺听诊、腹部形状等。出生后1 周和8 周左右，测量婴儿的体质量和头围，6～8 周内评估婴儿的视觉固定、视觉跟随以及社交性微笑。

4.1.2 父母的健康教育基本内容：生理性体质量下降及生长迟缓的识别、先天性疾病筛查及听力筛查的重要性、新生儿沐浴和皮肤护理、脐带残端的护理、保持无烟环境和疫苗接种计划等；婴儿安全：黄疸的识别、安全睡眠的重要性，父母能识别婴儿疾病的早期征兆且能知晓寻求帮助的方式和途径；如何建立亲子间的情感依恋，维持良好的家庭和谐环境等。

4.2 安全的亲子同床床的选择：结实平整，禁止亲子同睡沙发或椅子，禁止使用羽绒被或大而蓬松的枕头，不可与其他儿童或宠物同睡；婴儿睡眠姿势：保持仰卧位，而不是俯卧位或侧卧位；不可亲子同床的情况：低出生体质量患儿，父母吸烟、饮酒、服用安眠药或精神类药品等。

4.3 促进亲子感情医护人员应在婴儿出生前后对其讲解促进亲子感情的健康知识，包括亲子感情建立的重要性、时机、时间及方式等，如面对面的互动、皮肤接触、对婴儿的暗示做出恰当回应等。向父母讲解可能妨碍亲子感情建立的因素，包括产妇分娩后生理和心理恢复程度、创伤性分娩、产后疲劳、睡眠剥夺和喂养问题等。值得注意的是，当父母存在童年创伤、较为复杂的心理社会需求时，在建立亲子感情时需要额外的多学科支持。

5 婴儿疾病的症状与体征

5.1 原则指南强调护理人员应重视父母对婴儿的担忧和主诉，并作为潜在疾病的预兆。医护人员可使用婴儿检查评分系统（the Baby Check Scoring System）[14]来实现临床症状的远程评估，或用以协助家长描述婴儿症状。

5.2 婴儿感染的早期预警母亲：有早产、胎膜早破＞24 h、B 族链球菌感染、产时发热（尤其＞38℃）、绒毛膜羊膜炎、多胎之一确诊感染等情况；婴儿：有呼吸暂停或加快、异常哭声、缺氧、肌张力改变、嗜睡、心率及体温异常等情况。如有上述症状，需要增加评估的频次和内容，并建议及时就诊。值得注意的是，感染严重的婴儿可能不发热。

5.3 “危险信号”当婴儿出现如下情况可能预示着严重疾病：医护人员认为有异常的婴儿状态、皮肤苍白或紫绀、无反应或无法唤醒、有微弱的或异常高音或连续性哭声、异常呼吸模式（呼吸频率＞60次/min、哼声或胸壁吸凹）、体温过高（＞38℃）或过低（＜36℃）、囟门膨胀、颈项强直、癫痫、局部神经系统症状、腹泻伴脱水、频繁强烈的呕吐（喷射状呕吐）和胆源性呕吐（绿色或黄绿色呕吐物）等。早期识别这些“危险信号”，及时妥善处理和就诊，是保障婴儿安全的重要方式。

6 婴儿喂养的护理

6.1 一般原则考虑父母的心理、社会、经济以及环境等影响因素，充分尊重父母的选择。

6.2 提供母乳喂养的信息支持在分娩前后应为产妇提供母乳喂养的知识教育，包括母乳喂养能够满足婴儿的生长需求、对母婴的健康益处，即使短暂的母乳喂养也能获益、能够安抚婴儿等。及时为产妇伴侣提供支持母乳喂养的信息，包括伴侣参与、支持的意义及如何安抚婴儿并建立和谐的亲子关系等。所有哺乳期女性均建议补充维生素D。鼓励和倡导女性在公共场所中实现母乳喂养的权利。

6.3 专业人员对母乳喂养的支持专业人员应熟知乳汁分泌过程、婴儿含接姿势、常见的母乳喂养问题及哺乳期安全用药等。鼓励尽早开始母婴皮肤接触，达到“早开奶”的目的。提供母乳喂养支持的过程中，应尊重产妇的隐私、文化和哺乳经验，协助哺乳前征得产妇同意，识别产妇在母乳喂养期间的情绪变化，给予产妇母乳喂养所需的时间、环境保证和鼓励。

6.4 促进母乳喂养的策略指南指出，母乳喂养照护应个体化、延续性实施，以面对面的语言沟通为主，辅以书面、电话、信息化沟通等多形式的健康教育，直至母乳喂养模式完全建立，提供可及的母乳喂养咨询渠道和伴侣、同伴支持方式。为产妇讲解母乳喂养的基本知识，包括泌乳的机制和泌乳量的变化特点、按需哺乳、喂养频率和时长、喂养姿势和婴儿含接姿势、识别有效喂养、正确挤出母乳以及安全储存、乳房疼痛问题、母亲疲劳的管理、安全用药以及母乳喂养对女性的形象和角色的影响等。

6.5 母乳喂养的评估产后24 h 内进行首次评估，产后1 周内再至少进行1 次的评估。评估产妇在喂养过程中的问题或担心、哺乳的频次和时长、识别婴儿有效吸吮和吞咽、婴儿的满足感、有无因饥饿而哭闹、婴儿体质量增减情况、大小便次数、产妇乳房情况。若产妇无法成功进行母乳喂养，应多次观察哺乳过程，调整哺乳和婴儿含接姿势、考虑使用辅助工具进行母乳喂养、评估婴儿的舌系带、寻求专业泌乳咨询或同伴支持。

6.6 人工喂养指南建议在围产期对考虑人工喂养的父母提供健康教育，内容包括：母乳和配方奶的差异、如何消毒喂养设备和配制配方奶，必要时提供演示；除了特殊医疗需要外，1 岁内的婴儿应尽可能食用同一种配方奶；母乳喂养可以作为人工喂养的补充；婴儿的哺乳信号；人工喂养的体位；观察喂养流程；控制人工喂养时的速度；如何建立亲子感情，包括皮肤接触、眼神接触以及相对固定喂养者等。

6.7 回奶当母亲存在母乳喂养禁忌证或出现婴儿死亡等情况时，指南建议护理人员与产妇讨论回奶的问题。内容包括乳汁分泌机制、回奶的结局、回奶所需时长、避免刺激乳房的方法、使用支撑性内衣、使用冰袋、使用非处方类药物镇痛、挤奶缓解乳房充血、抑制泌乳的药物、不同回奶方法的优缺点，以及是否愿意捐献母乳。

7 小结

NICE 产后护理指南以高质量循证医学证据为基石，综合了常见产后疾病的相关护理要点，并提出了具有科学性和专业性的最佳临床实践路径。指南以5 个维度展开，包括了产后护理的管理与转诊、产妇的产后护理、产后的婴儿护理、婴儿疾病的症状与体征以及婴儿喂养的护理，充分体现了“以孕产妇为中心”的现代助产理念[3]。本文结合国内产后护理实践的具体情况进行要点解读，旨在提高产后护理的一致性和质量，改善产后阶段产妇、婴儿及其家庭的结局。