超声诊断及引导注射治疗神经型胸廓出口综合征一例

李 波 方 辉 朱明锦

胸廓出口综合征（thoracic outlet sundrome，TOS）是指胸廓出口处，由于某种原因导致臂丛神经或锁骨下动脉或锁骨下静脉受到压迫从而出现一系列上肢神经、血管症状的统称[1]，根据其受压部位可分为神经型TOS、静脉型TOS 和动脉型TOS[2]。目前对TOS 的诊断主要基于患者病史及体格检查，但影像学检查有助于进一步明确诊断，并为治疗提供准确的压迫病位。超声早期多用于评估血管型TOS[3]，随着肌骨超声的发展，国外已有应用于神经型TOS 的报道[4]，而国内这方面报道仍较少。本文将应用肌骨超声诊断及引导注射治疗神经型TOS 1 例患者的经验介绍如下。

1 病历资料

患者，女性，60 岁，2021 年5 月2 号因“颈肩部疼痛2 周”入院。患者2 周前无明显诱因下出现左侧肩颈部及酸痛不适，疼痛部位不固定，伴左上肢麻木无力，就诊于当地医院，查颈椎MRI 示：颈4/5 椎间盘突出，诊断为颈椎病，予口服非甾体药联合膏药外敷，效果欠佳，后予局部中频理疗及针灸治疗，症状无明显改善。患者入院时肩部酸痛明显，夜间尤甚，不能入睡，伴情绪低落。专科查体：颈部向左侧活动受限，压顶试验阴性，神经根牵拉试验可疑阳性，锁骨左侧偏低，肩关节内扣，肩关节前屈略受限，斜角肌压痛明显，压痛检查时伴上肢酸痛感，左侧锁骨上下肌肉压痛，左侧胸小肌喙突压痛，肱骨小结节压痛，左侧肩胛下肌力减退（4-级），左上肢肌力减退（5-级），Adson test 阳性，空罐试验阴性，霍夫曼征阴性，巴氏征阴性。视觉模拟评分（VAS）：4 分。根据患者前期治疗及检查结果，考虑患者为神经型TOS，予行手法松解治疗，对患者紧张的左侧前斜角肌、胸小肌、锁骨下肌、斜方肌进行按摩放松，同时对患者左侧锁骨及第1 肋行关节松动手法。治疗后患者疼痛较前部分缓解，但颈部向左侧旋转后仍感左肩及左上肢酸痛。考虑神经压迫未能解除，予行肌骨超声检查显示：左侧臂丛神经较右侧增粗（见图1a），考虑左侧臂丛神经局部肿胀，提示胸廓开口轻度卡压。

图1 左侧臂丛神经治疗前与治疗后1 个月超声影像对比

而后给予患者超声引导臂丛神经注射治疗。首先通过超声检查确认患侧颈部肌间沟，动态实时观察周围特征，明确臂丛神经和血管。然后将超声探头置于环状软骨水平，以平面外方式缓慢进针到达左侧臂丛神经鞘内，回抽无回血后注射药物2mL。其后将注射针头沿原路退回至前斜角肌肌腹内，注射剩余药物1mL。其中药物配方为2mL 利多卡因注射液+1mL 得宝松。注射后1 个月再次对患者进行超声评估，患者臂丛神经肿胀较前明显解除（见图1b），同时颈肩部疼痛基本消失，颈椎向左侧旋转活动恢复正常。注射过程及超声实时图见图2 及图3。

图2 超声引导注射操作

图3 超声引导注射实时影像注：ASM 为前斜角肌；Brachial plexus 为臂丛神经

2 讨论

TOS 表现多样，缺乏特异性，对神经型TOS 的诊断格外困难。随着肌骨超声技术的发展，高频探头（5～13MHz）对软组织的分辨率不断被提高[5]，肌骨超声也开始被用于神经型TOS 的诊断当中。Leonhard等[6]证明，在臂丛神经变异患者中，近端臂丛神经部分穿越前斜角肌，因此可能容易受到肌腹撞击，神经型TOS 症状的发生率显著增加，这些分支变异可以通过超声检查来识别。肌骨超声还可以动态评估臂丛神经受压情况，将超声探头放置在锁骨上窝，可以清晰显示锁骨下动脉和后方的臂丛神经，及周围的前斜角肌和中斜角肌。在患者外展手臂进行Roos 试验时，斜角肌间隙减少、臂丛神经受压或者消失可与症状的再现相关，从而增加神经型TOS 诊断准确性[7]。在此病例中，患者转头时，神经压迫症状明显，考虑跟转头时斜角肌紧张，间隙减少，压迫神经所致。因此我们利用肌骨超声对患者臂丛神经及斜角肌进行探查，发现患侧臂丛神经较健侧增粗，提示臂丛神经存在水肿情况，考虑长期压迫所致。随后我们在超声实时引导下对受压迫的神经进行药物注射治疗，将局麻药和糖皮质激素精准地注射到肿胀的臂丛神经根周围和前斜角肌内，以帮助消除神经及肌肉肿胀和炎症，同时避免对周围血管、神经造成损伤。值得注意的是，因局麻药的神经阻滞作用，患者曾出现短暂的上肢麻木乏力，持续约3h 后基本消失。注射后1个月，患者神经肿胀明显减轻，症状基本消失，提示局部精准注射消炎效果显著。

综上所述，肌骨超声因其对肌肉骨骼组织的高分辨率，可用于神经型TOS 的辅助诊断中，并且借助其实时显像的特点对注射治疗实时精准引导，避免了盲操下对周围血管神经的损伤，为神经型TOS 诊断和治疗提供新的方法。