超声定位下急诊经皮扩张气管切开术在困难气道患者口插失败中的应用

楼 屹 冯杨荣 朱之青

气管插管是重症患者建立人工气道抢救生命的最常用方法，但部分患者由于解剖异常、强迫体位及疾病本身等因素导致插管困难或失败，如处理不当可致患者因窒息而死亡，急诊行经皮扩张气管切开术（PDT）是插管困难失败时抢救患者生命的有效补救措施[1-2]。尽管重症医学科（ICU）医师对择期的PDT已积累了较丰富的经验，但插管困难失败，需急诊行PDT 仍是一项要求极高、风险极大的操作。近年来重症超声在临床广泛应用，相比传统解剖定位，超声定位下PDT 操作对择期手术患者具有一定优势，可提高穿刺准确性，减少相关并发症[3-4]。但超声定位下操作在插管困难需急诊PDT 的患者中是否同样具有优势尚不清楚。本研究回顾性分析浙江中医药大学附属宁波市中医院近年来困难气道口插失败转行急诊PDT 的重症患者资料，以探讨超声定位在急诊PDT中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015 年10 月至2020 年10 月浙江中医药大学附属宁波市中医院ICU 收治的33例因困难气道口插失败转行急诊PDT 的患者，男21例，女12 例，年龄25～86 岁。典型病例包括蜂蜇伤7例，上气道肿物13 例（喉癌8 例，鼻咽癌3 例，口腔癌2 例），烧伤2 例，急性喉炎3 例，脑外伤3 例，颈部外伤5 例。根据急诊PDT 操作方式不同进行分组，分为常规组（解剖定位下操作）13 例和超声组（超声定位下操作）20 例。所有操作均由有PDT 经验且获得重症超声培训资质证书的ICU 高年资医师完成。本研究符合医学伦理学标准，经医院医学伦理委员会批准，并取得患者家属知情同意。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：（1）年龄＞18 周岁；（2）操作前均尝试经口或纤支镜引导气管插管失败评估为困难气道；（3）急诊PDT 指征明确。排除标准：（1）孕妇；（2）严重凝血功能紊乱；（3）颈部软组织感染及临床资料缺失的患者。

1.3操作方法 因患者多突发起病，且尝试经口插管过程中已静脉应用镇静药物，多存在不同程度缺氧、呼吸抑制，且PDT 准备时间有限，故立即先给予患者呼吸球囊辅助加压给氧，尽可能维持血氧饱和度90%以上。取PORTEX 经皮气管切开套装包（Smiths Medical 公司，美国），患者仰卧位，根据病情尽量暴露手术区域，常规消毒铺巾，定位后局麻处作1.5～2cm 水平横切口，钝性分离皮下组织，采用标准Seldinger 法[5]穿刺气管环间隙，穿刺成功后气管内置入J 型导丝，沿导丝扩张穿刺口，牛角扩张器再次扩张至标识刻度，最后置入气管套管，拔出导丝及套管管芯。在实施急诊PDT 过程中，严密监测患者生命体征，并持续呼吸球囊加压辅助呼吸，血氧饱和度低于80%即停止操作，当血氧饱和度上升至90%继续操作。常规组根据体表标志，解剖定位穿刺点，首先确定甲状软骨，然后向下确定环状软骨，往下触摸即可确定气管环，取第1、2 或第2、3 气管环间隙穿刺并保证穿刺点尽量位于气管中间位置。超声组采用超声诊断仪（索诺声S-Nerve 型号，美国），7MHz 高频线阵探头长轴切面定位气管环间隙穿刺点，同时短轴切面快速探查穿刺点附近甲状腺及气管前血管分布情况，如临近穿刺点有血管，调整穿刺位置，并确定皮肤至气管壁深度引导穿刺。

1.4观察指标 观察患者PDT 前一般情况及实验室指标，包括性别、年龄、体质量指数（BMI）、急性生理与慢性健康状况评分（APACHEⅡ评分）、凝血功能、血小板计数等。同时记录急诊PDT 成功率、一次穿刺成功率、穿刺次数、PDT 操作时间（从定位开始至置入气管套管结束）、血氧饱和度改善时间及术中术后并发症情况，包括血氧饱和度下降、出血、切口感染、气管食管瘘、皮下气肿等。

1.5统计学方法 应用SPSS 19.0 软件分析数据，正态性检验采用Skewness-kurtosis 检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用两独立样本t 检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位间距）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例（%）表示，采用χ2检验（n≥40）或Fisher 精确概率法（n＜40）组间比较。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者一般情况及实验室指标比较 两组患者性别构成、年龄、BMI、APACHEⅡ评分、凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比值（INR）、血小板计数（PLT）等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组急诊PDT 患者一般情况及实验室指标比较

2.2两组患者手术情况比较 两组患者最终急诊PDT 成功率均达到100%，与常规组比较，超声组一次穿刺成功率更高、穿刺次数、操作时间、血氧饱和度改善时间均明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组急诊PDT 患者手术情况比较

2.3两组患者术中及术后并发症发生率比较 两组患者术中操作时间较短球囊供氧充分，均未出现血氧饱和度低于80%情况，且均为微创操作，术中出血很少。术后并发症方面，切口出血最常见，常规组5例（38.46%）、超声组6 例（30.00%）发生切口出血，另外两组患者各有2 例发生术后切口感染，但差异均无统计学意义（P＞0.05），其他如术后气管食管瘘、皮下气肿两组患者均未发生。

3 讨论

PDT 作为一种简便、安全、快速的微创操作在重症患者中已逐渐取代传统气管切开术建立人工气道，特别是在应对困难气道患者插管失败时更具独特优势[6]。PDT 成功关键在于准确定位穿刺，但通过触摸环状软骨后解剖定位第1、2 或第2、3 气管环间隙穿刺存在一定盲目性，特别是对病态肥胖、颈部粗短等体表标志不明显患者，定位不准确使穿刺不能一次性成功，误穿又使周围组织器官损伤、出血等并发症增加[7]。超声作为可视化技术代表，因其无创、重复性强、易掌握等优点广受临床医师青睐，利用气道超声能准确定位PDT 穿刺路径和深度、识别异常血管、评估气道情况，进而提高穿刺成功率，减少并发症[8-9]。但目前就超声定位下与解剖定位下PDT 的对照研究仅局限于存在气管插管、需长时间机械通气的择期手术患者。而困难气道患者口插失败需急诊PDT 与之不同，这类患者严重缺氧，病情凶险，对操作时间及技术的要求更加严格，理论上超声定位下穿刺相对繁琐，耗时更长，特别是在准备时间有限的情况下更使操作难度加大[10]。

本研究中，在困难气道患者口插失败时，急诊PDT 仍是一项值得信赖的补救措施，两组成功率均达100%。相对而言，超声组一次穿刺成功率更高，反复穿刺次数减少，这也是超声可视化技术优势所在。随着近年来超声应用迅速发展，临床医师主导的气道超声已成为急诊气道管理的重要评估工具[11]，紧急情况下的气道超声可准确定位环甲膜，明显提高环甲膜穿刺成功率[12]。气道超声可快速识别颈部解剖结构，拓展临床医师可视化范围，通过长轴切面能准确定位穿刺气管环间隙，短轴切面可确定皮肤至气管壁深度引导穿刺，避开上覆血管、甲状腺等组织。急诊PDT 操作时间是影响困难气道患者口插失败远期预后的重要因素，操作时间延长缺氧难以纠正，可加重器官损伤，甚至导致死亡。本研究中，超声组操作时间更短，这与理论上认知恰恰相反，说明熟练运用气道超声，尽可能做到一次穿刺成功，能大大提高抢救效率，缩短操作时间。快速建立有效人工气道，更有利于纠正缺氧，超声组患者血氧饱和度改善时间也更短。

PDT 的术后出血是最常见的并发症，理论上气道超声有助于识别并避开异常血管，减少出血风险[13]。但本研究中两组患者术后切口出血发生率并无显著差异，说明气道超声检查不到位，这可能与急诊PDT更关注穿刺准确性、尽可能快速建立有效人工气道，而忽视了对穿刺附近血管的仔细探查有关。另外，本研究中两组患者各有2 例PDT 术后出现切口化脓渗液，考虑切口感染，究其原因可能与PDT 术前准备不充分，手术区域无菌消毒不彻底有关，这都要在今后工作中引起重视，尽可能做到精细化操作。

综上所述，对困难气道患者口插失败后，在超声定位下行急诊PDT 能提高穿刺准确性，避免反复穿刺，缩短操作时间，更快纠正缺氧，相比解剖定位下PDT 更具优势。但本研究所涉及样本量较小，仍需今后大样本、多中心研究证实，同时其并未减少术后出血等并发症发生率，也告诫我们在今后的急诊PDT中更需要做到精细化操作。