超声造影在小脉络膜肿瘤诊断中的应用价值

李沅武 马刚 郭佩琦 崔煜艳

脉络膜是眼内肿瘤的最常发生部位，肿瘤包括脉络膜血管瘤、脉络膜黑色素瘤和脉络膜转移癌等，对于典型肿瘤常规超声检查有相对特征性表现，但对于小脉络膜肿瘤，因其尚未出现典型的超声表现，给常规超声诊断及鉴别诊断带来一定的困难。超声造影不仅可显示组织微循环的灌注情况[1],而且可以利用SonoLiver软件对造影资料进行后续分析，获取时间-强度曲线(time intersity,TI)曲线和相关定量参数[2]。本研究通过分析小脉络膜肿瘤的超声造影特征，为眼科临床早期诊断小脉络膜肿瘤提供影像学诊断依据。

资料与方法

一、一般资料

选取2011年5月至2014年10月我院超声造影检查诊断为脉络膜肿瘤的患者42例(42只眼)，男性16例，女性26例，年龄(48.5±13.7)岁(31～61岁)，左眼24例，右眼18例。以病理结果或眼科综合诊断且随访12个月为依据分为良性组25例，恶性组17例。纳入标准：(1)单眼发病；(2)常规超声检查无法明确诊断且无超声造影禁忌证者；(3)符合眼部黑色素瘤协作研究(Collaborative Ocular Melanoma Study,COMS)小肿瘤诊断标准[3]：肿瘤高度≤3 mm，基底部直径≤16 mm。

二、仪器和方法

使用Esaote MyLab90彩色超声诊断仪，配有频率为6～18 MHz高频探头、3～9 MHz超声造影探头及实时超声造影匹配成像(CnTI)技术，以声诺维(SF6)作为造影剂。

常规签署超声造影知情同意书，通过常规超声对肿瘤进行定位并测量大小，选取造影的最佳切面，建立静脉通路并团注造影剂1.0 ml，而后用5 ml生理盐水做冲管处理，获取4 min超声造影动态图像并以DICOM格式存盘。选取肿瘤相邻的眼眶组织做对照物，肿瘤与对照物大小相当，为避免检查过程中因眼球转动而造成的误差，以肿瘤的中心区做参照物。检查结束后利用SonoLiver软件分析动态图像并得到TI曲线及相关定量数据：峰值强度(maximum intensity,IMAX)、上升时间(rise time,RT)、达峰时间(time to peak,TTP)及平均渡越时间(mean transit time,mTT)。

三、统计学分析方法

采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验进行统计分析。(P<0.05)为差异具有统计学意义。

结 果

一、 24例手术者病理结果

脉络膜血管瘤7例；脉络膜黑色素瘤12例，脉络膜转移癌5例。18例未手术者均经眼科综合诊断且随访12个月证实为脉络膜血管瘤。超声造影检查诊断小脉络膜肿瘤良恶性的符合率为88.1%(37/42)。

二、 超声造影表现

本研究中良性肿瘤(图1)的造影剂填充时间等同或略晚于对照物，短时间内参照物内造影剂强度达到峰值，且较对照物显著增强、均匀一致，随着时间的推移，造影剂强度逐渐减弱，参照物内造影剂强度始终高于对照物。恶性肿瘤(图2)的造影剂填充时间早于对照物，极短时间内参照物内造影剂强度达到峰值，且较对照物增强，随着时间的推移，造影剂强度逐渐减弱，参照物内造影剂强度后期低于对照物。

图1 良性肿瘤内部造影剂显著增强，回声均匀 图2 恶性肿瘤内部造影剂增强，回声欠均匀图3 良性肿瘤超声造影TI曲线呈快进慢出模式 图4 恶性肿瘤超声造影TI曲线呈快进快出模式

三、 超声造影TI曲线类型及定量数据分析

良性组TI曲线：15例呈快进慢出模式(图3)，6例呈快进等出模式，4例呈等进慢出模式。恶性组TI曲线：11例呈快进快出模式(图4)，4例呈快进等出模式，2例呈快进慢出模式。

定量数据：IMAX、RT、TTP及mTT恶性组均低于良性组,差异具有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 良性组和恶性组定量数据比较(±s)

讨 论

脉络膜肿瘤是眼科较为常见的肿瘤，轻者损害视力，重者危及患者生命健康[4]，治疗的关键在于早期发现和正确诊断[5]。超声已被大量应用于眼肿瘤的诊断中[6]，以肿瘤的内部回声特点、边界、形态及血流分布情况作为诊断依据进行鉴别诊断[7，8]。在小脉络膜肿瘤诊断及鉴别诊断中常规超声提供的依据有限，超声造影是一项新的诊断技术，造影剂经静脉进入肿瘤的微循环，产生谐波成像，提高了肿瘤与其周围组织的对比度，大大提升了肿瘤内部微循环检测的敏感性和特异性。

通过本次研究，我们体会到超声造影在小脉络膜肿瘤诊断中的价值主要体现在以下几个方面：(1)在超声造影实时检查过程中初步判断造影剂的灌注模式不同，重点观察瘤体内亮度、均匀度及造影剂消退时长的差异，良性肿瘤亮度明显强于对照物，造影剂填充多均匀一致，瘤体从最高亮度到与对照物亮度无明显差别用时较长；恶性肿瘤亮度稍强于对照物，造影剂填充多不均匀，瘤体从最高亮度到与对照物亮度无明显差别用时很短，有的仅维持30～40 s左右；但在良恶性肿瘤造影剂填充阶段时间相差不过3 s左右，一般肉眼不易分辨出二者明显的差异。(2)TI曲线类型的不同，TI曲线即时间-强度曲线，表示感兴趣区组织内造影剂灌注强度随时间变化的关系，良性肿瘤以快进慢出模式为主，少部分呈快进等出、等进慢出模式；恶性肿瘤以快进快出模式为主，少部分呈快进等出、快进慢出模式，这与李栋军等的关于葡萄膜黑色素瘤造影剂填充模式的研究结果相符合[9]。绿色、黄色曲线各代表参照物、对照物内部造影剂灌注的时间-强度曲线，我们可以通过观察两条曲线的位置关系情况判断肿瘤的性质：如果两条曲线相交尤其是在造影剂消退过程中，表明参照物内造影剂强度在相交后低于对照物内造影剂强度，提示恶性肿瘤的可能性大；如果两条曲线无相交关系，提示良性肿瘤可能性大。(3)定量数据的统计学差异：本研究中IMAX、RT、TTP及mTT恶性组明显低于良性组，二者差异具有统计学意义。恶性肿瘤IMAX低于良性肿瘤，可能与恶性肿瘤的新生滋养血管管径较纤细，造影剂进入较少[10]有关。恶性肿瘤RT、TTP及mTT明显低于良性肿瘤，与杨文利等[11]研究发现眼球内良、恶性肿瘤在造影剂充盈方式、造影剂的峰值强度和平均渡越时间不同的结论相一致。其原因可能与恶性肿瘤组织内部新生血管丰富，异常血管间存在广泛吻合支，超声造影呈“快进快出”模式[12]，而良性肿瘤组织内部血管密度相对大、分化成熟度较高、走形迂曲，超声造影呈“快进慢出”模式有关。

本研究不足之处：本研究样本数量较少，有术后病理结果者相对少，肿瘤种类相对单一，结论可能会存在一定的偏差，有待后续进一步大样本、多病种的深入研究以指导眼科临床术前定性诊断。因所研究的肿瘤体积小、较扁平，造影检查过程中检查者与被检查者要互相配合，尽量避免眼球的较大角度相对转动，否则会影响我们对造影剂灌注模式的初步判断、导致后期TI曲线类型和定量数据的偏差。

综上所述，超声造影可通过灌注模式、TI曲线特点以及IMAX、RT、TTP和mTT定量数据的不同来判断小脉络膜肿瘤的良恶性，为其鉴别诊断提供可靠依据，可提高眼科临床诊断的准确率，值得进一步深入研究和推广应用。