间歇性外斜视患者眼球旋转角度与视功能的关系

万茜茜 刘贺婷 许育新 张青 王家凤 陶黎明

斜视是临床上常见的儿童眼病，不仅影响外观，更可能对视功能产生不良影响。在亚洲人群中外斜视的患病率明显高于内斜视，且大多数外斜视类型为间歇性外斜视[1，2]。

间歇性外斜视一般为水平方向上的眼位偏斜，视功能的破坏随着时间延长逐渐加重，以往认为疾病的严重程度与斜视角度、眼位控制程度及屈光状态等有关，直到Shin等[3]发现了眼球旋转与间歇性外斜视的疾病严重程度有显著关系，间歇性外斜视不仅是水平方向运动异常，可能伴有旋转功能的异常。杨士强等[4]也发现了间歇性外斜视患者眼底旋转可能导致近立体视功能的破坏，但是并未研究远立体视，且眼球旋转状态是否有眼别差异性并未提及。本研究中，我们选取了39例间歇性外斜视的患者，并分别测量了双眼的客观旋转角度和三级视功能，旨在分析间歇性外斜视患者双眼眼底旋转角度与正常人的差异，并判断其与视功能之间的关系。

资料与方法

一、对象

回顾性临床研究。收集2019年6月至2020年6月期间在安徽医科大学第二附属医院眼科确诊、资料完整并手术的间歇性外斜视患者39例作为实验组，其中男性23例，女性16例，年龄(13.897±9.13)岁，均能良好配合检查。

纳入标准：符合间歇性外斜视诊断标准，所有受检者均无其他系统性疾病，出生时无异常，无其他眼病或手术史；受检者视远及视近的三棱镜角度≥15 PD，最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)≥0.6，近视度-6.00 D以下，无明显屈光参差，无A-V征，无明显斜肌或垂直肌肉功能异常。

同时收集门诊就诊的眼位及立体视正常单纯屈光不正者35例作为对照组，其中男性22例，女性13例，年龄 (11.34±4.81)岁，纳入标准与实验组一致。

二、方法

1.一般检查：记录受试者年龄、性别、病程等信息，全部对象使用托吡卡胺散瞳验光，记录散瞳后的球镜度、柱镜度、轴向及最佳矫正视力，测量远(6 m)、近(33 cm)距离的三棱镜度数。

2.眼底照片：采用拓普康免散瞳眼底照相机拍摄眼底照片，调整下颌托的位置，将受试者下颌置于下颌拖上，额部紧贴头架，受检者注视镜头内视标，分别拍摄头正位时双眼眼底照片。

3.同视机检查：采用长春光电的同视机行视功能检查，同时视功能(Ⅰ级)用狮子与笼子图片，融合功能(Ⅱ级)用猫抓蝴蝶图片，远立体视(Ⅲ级)使用圆圈图片，正确记录数值结果。

4.客观旋转角度测量：使用photoshop软件测量视盘黄斑夹角，沿视盘中心做一条水平线，黄斑中心通过中心凹反光判断，连接视盘中心与中心凹反光点，此线条与水平线的夹角即为视盘黄斑夹角。黄斑中心凹位于视盘中心线以下标为“+”，黄斑中心凹位于视盘中心线以上标为“-”。

图1 DFA的测量：使用PS软件，通过视盘中心的水平线，将视盘中心与黄斑中心凹反光点相连，此线条与水平线的夹角为视盘黄斑夹角。黄斑中心凹位于视盘中心线以上标为“-”(左图DFA：-2.5°)，黄斑中心凹位于视盘中心线以下标为“+”(右图DFA：+12.1°)

三、统计学分析方法

采用SPSS 24.0进行统计学分析，计数资料采用频数和百分比进行描述，计量资料采用均数±标准差描述，两组间视盘黄斑夹角用独立样本t检验,(P<0.05)为差异有统计学意义。

结 果

一、IXT患者与正常对照组视盘黄斑夹角测量结果

间歇性外斜视患者左眼眼底视盘黄斑夹角与正常对照组相比有统计学差异，而右眼与正常对照组无明显差异(见表1)。眼底旋转角度大小与眼别有关，差异有统计学差异。

表1 IXT组与正常对照组视盘黄斑夹角(°)比较(±s)

二、IXT患者与正常对照组双眼旋转角度差值的比较

将双眼视盘黄斑角度相减，取其绝对值定为双眼旋转差值，将间歇性外斜视患者双眼旋转差值与正常对照组相比，其差异有统计学意义(见表2)。

表2 IXT组与正常对照组双眼旋转差值(°)比较(±s)

三、IXT组中视盘黄斑夹角与视功能的关系

间歇性外斜视患者中存在同时视功能(Ⅰ级)有14例，存在融合功能(Ⅱ级)有7例，存在远立体视功能(Ⅲ级)有4例。分别比较存在各级视功能的患者与无此级视功能患者双眼眼底旋转差值的差异(见表3)。

表3 IXT组中有三级视功能者与无三级视功能者双眼旋转差值(°)比较(±s)

讨 论

眼的旋转功能是眼球运动的一个重要部分，对于维持正常的融合功能和精细立体视起重要作用[5]。眼底旋转的检查包括主观检查和客观检查，主观检查包括同视机、Bagolini线状镜、双马氏杆等，所有主观检查需要双眼正常视力和受试者的配合，而且在低龄儿童视觉发育未成熟，并可能产生主观的感觉适应而无法检出主观旋转角度[6]。本研究采用非散瞳眼底照片测量客观眼底旋转角度，有很高的可靠性和可重复性[7]。

正常人眼底呈轻度外旋状态，黄斑中心凹位于视盘中心线及下边缘之间。王淑霞等[8]对198例正常人进行眼底检查，发现正常人眼底视盘黄斑角度为(7.35±2.1)°，与眼别及性别无关。同样也有国外学者对正常人眼底视盘黄斑角度进行研究，发现正常人左右眼平均视盘黄斑夹角分别为(5.5±3.4)°和(8.6±2.9)°，双眼差异3.1°，差异有统计学意义。同时作者发现，头位不正时双眼视盘黄斑夹角可能出现较大差异，但是双眼角度之差和角度之和差异改变较小[9]。在本次研究中，我们发现正常人右眼视盘黄斑夹角为(4.617±2.865)°，左眼夹角为(7.143±3.322)°，双眼相差2.5°，左眼DFA大于右眼，差异有统计学意义，与之前的研究近乎一致。

本研究中间歇性外斜视患者左眼视盘黄斑夹角为(9.06±4.586)°，与正常对照组有显著差异，右眼视盘黄斑夹角为(5.224±4.618)°，虽然与正常对照组无显著差异，但也较正常对照组高。此结果说明即使在间歇性外斜视患者中，也可能出现眼球的旋转[3，4]。本研究不但分别对双眼DFA进行比较，还对双眼DFA差值进行比较，正常的DFA值在人群中表现出很高的分散性，但双眼DFA之差和之和分散性相对较小，研究结果相对可靠[9]。我们发现IXT组双眼DFA差值为(5.746±3.414)°，正常组双眼DFA差值为(4.114±3.378)°，差异有统计学意义，这一结果更加提高了IXT患者确有眼球旋转的准确性。间歇性外斜视眼球旋转机制尚且不明，Jampolsky等[10]认为当眼球长期处于外转状态时，斜肌松弛，随时间延长而出现斜肌功能不平衡。Graf及其同事证实，在长时间单眼遮盖双眼融合中断后，人眼的静息位变得更加外旋[11]。此外，Miller等[12]还认为间歇性外斜视患者融合功能缺失可能导致眼球旋转，从而导致A型或V型斜视。

此外，本研究还发现左眼DFA较右眼大，差异有统计学意义，可能系大多数人右眼为主导眼，左眼为主斜眼[13]，主斜眼长期处于外展眼位，容易造成眼球的旋转。反之，可根据视盘黄斑夹角，可在一定程度上预测斜视频发眼，即外旋量较大眼。

正常人的双眼通过三维定位(水平、垂直、旋转)的平衡，从而产生稳定的视功能。Zoran等[5]在研究中发现，正常人超过6°以上的眼球旋转会显著降低水平融合和立体视功能。Lee等[14]通过观察IXT患者术前术后眼底视盘黄斑角度，发现与术后眼球旋转增加的患者相比，眼球旋转减少的患者会获得更好的立体视，说明眼球旋转在立体视中起到重要作用。本研究中对三级视功能和眼底旋转之间相关性进行了分析，尽管并未发现有显著差异，但是我们在计算中发现，有三级视功能者双眼眼底DFA差值较无三级视功能者小，可能因为样本量较小，未得到阳性结果，但也有一定的预测作用。

本研究也存在一定的局限性。首先，样本量较小，不能代表整体人群。其次，我们的受试者大多是儿童，眼底照相时头位可能不合适，但我们使用双眼眼底旋转角度之差来尽量弥补这些误差。第三，本研究检查的是同视机，属于远立体视，间歇性外斜视患者远立体视的损害较近立体视严重[15]，因此可能出现大部分患者已无远立体视功能，从而无法比较视功能与眼底旋转角度的相关性。最后，DFA的测量属于手动测量，尽管都是同一名操作者负责操作，误差也是不可避免。

综上所述，我们发现间歇性外斜视患者DFA角度较正常人增大，左眼大于右眼，双眼DFA差异亦明显大于正常人，且可能与视功能损伤有关，观察眼底旋转有利于判断和评估间歇性外斜视患者视功能的损伤程度、主斜眼以及手术方案的设计。