白内障人工晶状体植入术后人工晶状体混浊1例

刘振宇 董喆

作者单位：100005 首都医科大学附属北京同仁医院 北京同仁眼科中心

白内障是世界范围内致盲的主要原因，超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入术已成为眼科领域最常见的手术之一。人工晶状体(intraocular lens，IOL)混浊作为术后并发症之一发生率较低，但若严重混浊影响视觉质量，需要行IOL置换术。目前IOL混浊的机制不清，现将2021年3月在北京同仁医院白内障中心就诊并治疗的白内障术后IOL混浊病例1例报告如下。

患者男性，63岁。因“右眼白内障术后5年，视物模糊4年”至我院白内障中心门诊就诊。既往情况：2002年因“右眼高度近视”于外院行“右眼准分子激光原位角膜磨镶术”，2015年9月因“右眼白内障”在同仁医院白内障中心行“右眼超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入术”，术中植入后房型IOL 1枚(L-313(爱博诺德)13.0 D，预计屈光度-0.79 D)，手术顺利，无术中并发症发生。患者自述视力下降原因为后发性白内障，一直未就诊。1年前因视力逐渐下降明显至外院就诊，诊断为IOL混浊，建议行IOL置换。门诊检查：视力：右眼0.4，矫正视力0.6(-2.00 DS)，左眼视力0.5，矫正视力1.0；眼压：右眼18.6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼15.6 mmHg；裂隙灯检查：右眼结膜无充血，角膜透明，KP(-)，前房深，Tyn(-)，虹膜纹理清，瞳孔圆，对光反射灵敏，散瞳后见IOL在位，呈均匀致密混浊(图1，2)。左眼前节未见明显异常。

图1 右眼美多丽散瞳，裂隙灯弥散光下观察可见IOL在位，IOL均匀致密混浊 图2 右眼美多丽散瞳，裂隙灯裂隙光下观察可见前房深，人工晶状体在位 图3 主切口伸入小梁剪剪开IOL光学部 图4 剪开的IOL从主切口取出

眼B型超声示：双眼玻璃体混浊；角膜内皮计数示：右眼1919/mm2；左眼2469/mm2；超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy，UBM)示：右眼人工晶状体在位，房角开放，余眼前段未见异常回声；左眼未见异常回声；相干光层析成像术(optical coherence tomography , OCT)示：双眼屈光间质欠清，右眼颞下方血管弓处黄斑前膜、视网膜劈裂，左眼黄斑结构大致正常。诊断为“右眼人工晶状体眼，右眼人工晶状体混浊，右眼角膜屈光术后，右眼黄斑前膜，右眼视网膜劈裂，左眼高度近视，双眼玻璃体混浊”，完善内眼术前检查后行“右眼IOL置换术”。

手术经过如下：美多丽0.5 ml散瞳，盐酸丙美卡因滴眼液0.5 ml表面麻醉；常规消毒铺巾，开睑器开睑，0.2 ml聚维酮碘消毒结膜囊后生理盐水冲洗结膜囊；3.0刀、15°刀分别于颞上及鼻上透明角膜完成主切口及侧切口，前房内注入黏弹剂后用小梁剪剪开IOL光学部并于主切口取出(图3，4)，取出后见后囊中央部分缺损；切除脱出的玻璃体疝；睫状沟内植入后房型可折叠一件式IOL 1枚(A1-UV(爱博诺德)，因患者术眼为准分子激光原位角膜磨镶术术后IOL眼，无法用现有IOL计算公式准确计算本次手术所需的IOL度数，故结合2015年Haigis公式计算结果及本次术前验光结果植入12.5 D IOL，目标屈光度-0.07 D)；I/A吸除前房内黏弹剂，水密切口。术毕前房深，瞳孔圆，所植入IOL位正，指测眼压Tn。

术中可见IOL混浊，质软易剪开(图3，4)。取出人工晶状体暴露于空气中30 min后，可见混浊度增加，变硬，不可折叠(图5)。

图5 剪断后取出的IOL

术后1 d，视力：右眼0.6，左眼0.5；眼压右眼17 mmHg，左眼17 mmHg；右眼角膜透明，KP(-)，前房深，Tyn(+)，瞳孔圆，直径3.5 mm，对光反射灵敏，瞳孔区可见IOL在位；左眼同术前。术后3 d复诊可见：右眼0.6(矫正0.6，+0.25 DS)，左眼0.5；眼压：右眼18 mmHg，左眼17 mmHg；右眼角膜透明，KP(-)，前房深，Tyn(+)，瞳孔圆，直径3.5 mm，对光反射灵敏，瞳孔区可见IOL在位；左眼同术前。嘱患者术后1个月后复查并进行验光检查。

讨论：IOL混浊是超声乳化白内障摘除联合IOL植入术后并发症之一，严重时可能需要再次手术，目前IOL混浊的病因不清，研究表明可能与IOL材料、制作过程、患者自身等因素有关。

1.材料因素:白内障术后IOL混浊可以发生在任何材料的IOL中，其中亲水性材料的发生率较其他类型要高[1]。亲水性丙烯酸IOL的混浊与IOL光学部表面或内部的钙、磷沉积导致的钙化有关，可于白内障术后几年内出现，已成为亲水性丙烯酸IOL置换的首位原因[1]。这种钙化有不同的形式，包括IOL材料原发性钙化，和环境因素如房水变化导致的IOL继发性钙化，易发生于糖尿病、葡萄膜炎或玻璃体视网膜术中进行气液交换等血房水屏障受损的患者[3]。

2.制造过程:IOL制造过程中特殊的加工技术或制剂可能导致IOL发生化学反应，从而更易产生混浊。制造过程中的洗涤剂产生的磷酸盐残留物可能促进IOL的混浊[1]，当洗涤剂中Ca2+浓度超标时，也会导致IOL后期发生混浊。

3.患者因素:Werner等[4，5]报道了双眼玻璃体星状变性患者三件式硅胶IOL的混浊。玻璃体星状变性的小星体由钙、磷组成，可能作为IOL钙沉积的来源。对IOL混浊的患眼进行YAG激光后囊膜切开后混浊可部分消除，但IOL与玻璃体直接接触后加速了钙化进程，使混浊消失后不久又重新出现。

IOL混浊在患有系统性疾病如糖尿病的患者中会更常见，血眼屏障受损可能是钙化沉积的潜在因素[6-8]。患者存在的代谢紊乱、血清中较高的钙、磷水平，以及血房水屏障的受损可能是导致钙、磷在IOL中沉积的原因。

综上所述，IOL混浊与多种因素有关。经与IOL生产公司沟通，认为本例患者IOL混浊是制造过程中清洗液Ca2+浓度过高导致的。IOL混浊患者在病程早期常因视力下降而就诊，可能被误诊为后发性白内障等视力下降的疾病，错误实施激光后囊膜切开可能加重IOL混浊，因此对IOL混浊的早期确诊十分重要。