巩膜扣带术治疗孔源性视网膜脱离屈光参数的临床观察

张鹏飞 付炜义 侯银芬 曹笑 梅立新

孔源性视网膜脱离(rhegmatogenous retinal detachment，RRD)是一种难治可逆盲眼底病变。近年来，RRD的患病率呈逐年上升的趋势，致盲率极高[1]。巩膜扣带术是单纯性RRD的经典术式，其成功率可高达90%以上[1]。但是，巩膜扣带对会眼球壁产生压力，造成眼屈光的改变，因此，考察巩膜扣带治疗RRD手术前后眼内屈光参数的改变，对于了解其对视力预后的影响，指导术后屈光矫正具有重要的临床意义。

资料与方法

一、一般资料

选取2017年10月至2020年11月在皖南医学院第一附属医院(弋矶山医院)眼科诊断为RRD并成功施行巩膜扣带术(巩膜外冷凝+垫压+环扎术，巩膜外垫压+环扎术，巩膜外冷凝+垫压术，巩膜外环扎术)的患者32例(32只眼)。男性19例，女性13例。年龄(51.13±14.82)岁(17～72岁)。纳入及排除标准：(1)患眼均为初次发病，患者出现症状到医院确诊时间为2 d至5个月；(2)裂孔均在赤道部或赤道以前至周边部锯齿缘；(3)具有巩膜扣带术手术指征。排除既往眼病及眼部手术史，屈光间质混浊明显影响眼底检查的患者。

二、方法

手术为巩膜扣带术(包括巩膜外冷凝+垫压+环扎术，巩膜外垫压+环扎术，巩膜外冷凝+垫压术，巩膜外环扎术等术式)。常规消毒铺巾麻醉后，检眼镜下顶压法查找裂孔，直视下裂孔区巩膜外冷凝，裂孔区作三对巩膜外垫压预置缝线，置加压块，环扎带置入硅胶块槽内，经4条直肌下穿出，加压缝扎，环扎带缩短至约65 mm，检查裂孔区被牢固垫压，去除直肌牵引线，缝合球结膜，指测眼压略偏高，结束手术。于术前及手术后1周和1个月进行术眼的常规眼科检查。包括眼压、最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)、角膜水平曲率、角膜垂直曲率、眼轴长度、前房深度、眼底检查。眼压检测采用非接触式眼压计(K7-800，日本)，视力采用标志对数视力表检查后进行换算，角膜曲率、前房深度、眼轴长度采用眼部A/B型超声诊断仪，再以光学生物测量仪(LS-900，瑞士)复测，眼底采用直接检眼镜(KJ8，中国)及三面镜(Ocular OG3M，美国)检查。

检查所需仪器：标志对数视力表，裂隙灯显微镜，A/B型超声诊断仪，光学生物测量仪，直接检眼镜，三面镜，眼压计。

三、统计学分析方法

对术前、术后1周和术后1个月BCVA、眼轴长度、角膜水平曲率、角膜垂直曲率、前房深度的比较采用随机区组设计的方差分析，多组间两两比较采用q检验。对BCVA、眼轴长度、角膜水平曲率、角膜垂直曲率、前房深度等可能影响最佳矫正视力恢复的因素用Pearson相关分析。

结 果

一、基本临床资料

本研究共纳入RRD患者32例(32只眼)。男性19例，女性13例，年龄(51.13 ± 14.82)岁(17～82岁)。术前logMAR BCVA 0.71±0.13、眼压(14.75±2.81)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、角膜水平曲率(42.94±1.90)D、角膜垂直曲率(44.13±2.06)D、眼轴长度(28.67±2.04)mm、前房深度(3.53±0.26)mm。所有计量满足双变量正态分布。

二、手术前后屈光参数分析

与术前比较，术后1周和1个月logMAR BCVA有差异(P<0.05)，术后1个月logMAR BCVA低于术后1周，变化有差异(P<0.05)；术后1个月角膜水平曲率、前房深度较术前、术后1周均有统计学差异(P<0.05)；与术前相比，术后1周、1个月的角膜垂直曲率变化均有统计学差异(P<0.05)(见表1)。

表1 屈光参数手术前后比较

三、BCVA的影响因素分析

手术后1周、1个月logMAR BCVA分别与治疗前BCVA成正相关(r=0.685，P=0.000；r=0.395，P=0.025)(图1，2)。眼轴长度与术后1周、1个logMAR BCVA无相关性(r=-0.069，P=0.706；r=-0.035，P=0.850)。角膜水平曲率与术后1周、1个月logMAR BCVA无相关性(r=0.140，P=0.444；r=0.024，P=0.895)。角膜垂直曲率与术后1周、1个月logMAR BCVA无相关性(r=-0.017，P=0.926；r=0.184，P=0.312)。前房深度与术后1周、1个月logMAR BCVA无相关性(r=-0.111，P=0.545；r=-0.161，P=0.379)。

图1 术后1周BCVA( logMAR)与术前BCVA(logMAR)的相关性

图2 术后1个月BCVA( logMAR)与术前BCVA(logMAR)的相关性

讨 论

视网膜脱离是一种严重致盲性眼病，其重要易感因素包括年龄增长、近视、玻璃体视网膜退化、玻璃体后脱离、眼外伤、家族史和眼内手术等[3]。

在巩膜扣带的作用下，赤道中线水平面积减小，眼内腔容积缩小，随之带来一系列生物特性的改变[4]。本研究发现，手术后第1周，眼轴长度较术前有所增加，但与术前相比无明显统计学差异，考虑巩膜扣将眼球壁向内推挤，造成眼球局部凹陷，眼轴增加，从而也会相应的增加近视。因此，在术后进行相应的矫正，对于良好视力的恢复很有必要[5]。研究发现，环扎越靠近赤道部，对眼球壁的挤压作用越明显，环扎条缩短程度越大，对眼球压陷越大，眼轴长度变化也越明显[6]。本研究发现术后1个月，眼轴长度有所恢复，考虑随着时间延长，环扎条有所松懈，眼球形状有所恢复所致。

本研究还发现，巩膜环扎会导致角膜光学改变。考虑巩膜扣带后形成加压嵴使巩膜产生向内的凹陷，而眼球形状的改变是引起眼球屈光状态改变的关键因素。我们的研究发现，与巩膜环扎术术前相比，术后1周和1个月的观察时间点，角膜水平曲率、角膜垂直曲率变化均有统计学意义。考虑凹陷的眼球壁会使得角膜变陡，从而使得角膜屈光率改变，继而引起角膜散光。由于环扎条和垫压块对眼球的作用力是不均等的，因此角膜在各径线上所受的压力也不相同，导致角膜在各径线上的屈光力不等，引起诱发性散光[7，8]。

由于眼球容积相对恒定，巩膜环扎的加压块向眼内挤压，形成加压嵴并产生一定的突起，会导致前房深度的变化[9]。我们的研究发现术后患者前房深度变浅。考虑环扎带可能会导致葡萄膜或视网膜脉络膜血液循环减少，虹膜晶状体横隔膜的向前移动所致[10]。王跃静等[11]采用单个局部环形巩膜外加压+巩膜外环扎术治疗RRD发现，患者术后前房变浅，导致术后近视化，这与我们的发现相似。他们发现患者术后3个月角膜表面曲率能够恢复到术前，由于本研究为短期观察，术后长期的屈光变化尚需进一步的临床观察。

本研究发现，巩膜环扎术后患者视力均有所提高，进一步证明该手术可以复位视网膜、改善视力。术前视力是术后视力恢复的影响因素。患者保留较好的术前视力，说明了残留的正常视网膜视细胞较多，术后视细胞自我修复可能性较大[12]。其次，病程长短也是决定术后视力恢复的关键因素。病程越长，视细胞损伤丢失越多，尤其是当损伤累计黄斑区时，会造成视细胞不可逆损伤[13]。这也是视网膜脱离患者需要及时救治的原因之一。

单中心、样本量小是本研究的主要局限。本研究纳入的患者自出现症状到医院确诊时间为2 d至5个月，但由于本研究样本量较小，无法以病程为亚组进行统计，这是本研究的局限性之一。同时，视网膜脱离本身可能也会改变患者的屈光状态改变；另外，术后随访时间较短，无法全面反映屈光参数的变化趋势也是本研究的局限所在。未来，需扩大样本量进一步对比验证，找出手术最佳适应证，为该手术方式改进提供更多的理论依据，也为术后指导屈光矫正提供临床依据。