粘连性肠梗阻术中同步切除回肠脂肪瘤1例

李运涛，尚培中，张江华，张 伟

(1.河北省涿鹿县五堡中心卫生院 河北 涿鹿 075300；2.中国人民解放军陆军第八十一集团军医院普通外科，河北 张家口 075000)

回肠脂肪瘤是一种少见的良性间叶组织肿瘤，随着国人脂质油腻食品摄入量的增加，与脂质过剩蓄积或代谢障碍有关的胃肠道脂肪瘤呈明显上升趋势[1-2]。我院收治1例因子宫肌瘤曾行腹式鞘内全子宫切除术后13年发生粘连性肠梗阻的患者，术前64排螺旋CT检查发现同时患回肠脂肪瘤，术中同步施行了手术切除，现报道如下。

1 病例介绍

患者女，61岁，因阵发性腹痛腹胀伴恶心、呕吐，停止排便排气3 d于2020-12-03日入院。查体：腹部膨隆，腹壁静脉不明显，未见胃型、肠型及蠕动波，下腹部可见长约16 cm纵行手术切口瘢痕，腹肌不紧张，下腹部压痛，反跳痛不明显；全腹未触及包块，肝、胆囊、脾、双肾均未触及，肝上界位于右锁骨中线第5肋间；肝区、脾区、双肾区均无叩击痛，腹无移动性浊音，肠鸣音亢进，未闻及振水音。腹部正位数字摄片：双膈下未见游离气体，腹部肠管少量积气，并见多个气液平面，部分肠管轻度扩张，两侧髂骨区见散在小斑点状钙化影，印象：肠梗阻。B超诊断：①脂肪肝；②肝囊肿；③胆囊息肉；④盆腔积液。腹部64排螺旋CT：肝右叶、双肾实质内均可见小囊状低密度影，增强扫描后无强化；左下腹壁见切口影，周围肠系膜模糊，可见条片状高密度影，邻近肠壁增厚、水肿，其以上小肠扩张，并可见气液平面，回肠末段可见类圆形脂肪密度影，子宫缺如，盆底可见液性密度影，腹腔内未见明显肿大淋巴结影。印象：①粘连性回肠梗阻，局部周围脂肪间隙模糊，不除外肠壁水肿、坏死(图1)；②回肠末段脂肪瘤(图1)；③肝囊肿；④双肾囊肿；⑤子宫切除术后；⑥盆腔少量积液。血常规：血红蛋白152 g·L-1，红细胞5.6×1012/L，白细胞14.6×109/L，C反应蛋白112 mg·L-1。凝血指标、肝肾功能无明显异常。鉴于患者既往有腹部手术史，考虑：小肠粘连性肠梗阻。入院后行保守治疗1周未见缓解，完善术前准备后，于2020-12-10日在全麻下行剖腹探查术。术中见部分小肠扩张、积气积液，与腹壁及盆腔粘连，距回盲部140 cm肠管被一粘连性纤维束带卡压，约10 cm小肠呈紫褐色，对系膜缘部分肠壁已近坏死，松解此处纤维束带，继续分离与腹壁粘连的受卡压的肠管，见肠壁菲薄处破裂，吸除肠内容物后，顺沿肠管向回盲部探查，发现距破裂肠管肛侧端约15 cm处回肠腔内有一质地呈中等硬度的肿瘤，遂决定在肿瘤肛侧3 cm处切断回肠，与受卡压的肠段一并切除，从肛侧端回肠对系膜缘纵向剖开肠壁至瘤体根部，显示一大小为3.7 cm×2.5 cm×1.8 cm的杵状脂肪瘤(图2)，应用切割闭合器完成回肠吻合重建后，自Treitz氏韧带至回盲部全程探查其他小肠未见病变，再探查结肠及其他腹腔脏器无异常，而后关闭腹腔。术后病理：①部分回肠肠管破裂，肠壁全层化脓性炎症伴出血，肠系膜化脓性炎症(图3A)；②回肠黏膜下型脂肪瘤(图3B)。患者术后第3日恢复饮食，第8日顺利出院，随访1年无复发。

红色箭头示粘连性回肠梗阻，

红色箭头示受纤维束带卡压的肠管，

A：受卡压的回肠肠壁全层化脓性炎症伴出血(HE×50)； B：回肠黏膜下型脂肪瘤(HE×50)

2 讨 论

小肠脂肪瘤多见于中老年人，男女均可发病，既往文献报道其病因主要有脂肪代谢紊乱、淋巴系统发育不良、结缔组织变性、炎症或脂肪浸润等[3-4]。本例有子宫肌瘤及子宫切除、腹腔粘连及粘连性肠梗阻2种主要相关疾病，是否与回肠脂肪瘤的形成有关，值得思考。

回肠脂肪瘤约占全部小肠脂肪瘤的50%～60%，空肠脂肪瘤和十二指肠脂肪瘤各约占20%～25%，按瘤体的生长部位可分为浆膜下型、肌间型、黏膜下型3种，其中黏膜下型最多见[5-8]。瘤体直径<1.5 cm时无明显症状，也无特异性检查方法，诊断困难，多为尸检或施行其他手术中偶然发现；≥2.5 cm者可影响肠腔内容物的排泄，引起肠管蠕动节律紊乱或功能障碍，诱发肠套叠；>4 cm者多可出现腹内肿块、腹痛、便血、肠梗阻等。在行电子结肠镜检查时，经回盲瓣向末段回肠逆向插入，有助于检出30 cm范围内的回肠脂肪瘤[9]。回肠脂肪瘤较易形成回结型肠套叠，既往文献报道，多层螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography，MSCT)及其增强扫描对诊断回肠脂肪瘤和肠套叠具有较高的敏感性和特异性，在套叠头部所在的肠管内可见低密度脂肪块影[10-12]。本例瘤体虽较大，但由于近侧端小肠粘连固定，影响了肠蠕动，限制或阻碍了套叠的形成，在无回结型肠套叠影像征的情况下，术前通过64排螺旋CT及其增强扫描与梗阻肠管内的气体或气液平鉴别后获得了确切诊断，对施行正确手术方案发挥了决定作用。

虽然近年来在回肠脂肪瘤的治疗上已有采取气囊辅助内镜黏膜下剥离术的成功报道[13]，但多数单位将腹腔镜手术作为首选治疗方法[1,14]，为便于术中准确定位，也可予腹腔镜与内镜双镜联合治疗[15]，但对并发肠套叠或其他病变难以采用腹腔镜完成者，仍需施行开腹手术[5-8]。由于瘤体由成熟的脂肪细胞组成，生长缓慢，瘤体较小的患者早期无任何临床表现，极少数患者可能为多发性，因此开腹手术时应重视术中对小肠全程探查。本例在行子宫切除时瘤体是否形成，已难追溯。发生粘连性肠梗阻时，64排螺旋CT即发现了回肠脂肪瘤，因此术中与梗阻变性的肠管一并施行了切除手术，避免了随后瘤体继续增大引发各种症状需再次手术治疗。