CBL联合Mini-CEX在普通外科临床实习带教中的应用

付海啸，张 轩，刘 浩，王 凯，李腾腾

(徐州医科大学附属医院胃肠外科，江苏 徐州 221006)

现今，传统授课讲座仍是医学和临床教学中最为常用的教学方法[1]。面对面授课讲座是一种古老的教学方式，对于传播核心知识和概念既必要又有效，但研究表明[2-3]，讲座对于医学高等教育，尤其是专业课程，教学效果并不满意。案例导入式教学法(CBL)是教育方法的一项有益尝试[4]，在CBL中，根据特定的临床案例进行目标导入式教学，并衡量学生的实习情况。这种教学从真实或假设的临床描述开始，实习生参与临床问题，从而获得在真实和敏感临床信息的情况下进行批判性思考的能力，并发展成为具备责任感的医生所需的思想和技能。这种方法利用受训者处理实际临床病例的知识来改进教学，医学生可更好地理解学习和临床技能之间的关系。有证据表明，基于案例的教学方法能够提高医学生的实习兴趣，同时教师也对这种教育方法感到满意。

迷你临床评估练习(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)是一种临床教师用于评估医学生在真实临床环境中表现的测量工具，评估结束教师及时将结果反馈给学生，该方法兼有评估与教学的双重效果[5]。Mini-CEX主要包括七个方面的评估指标：医疗面谈技能、体格检查、专业素质、临床判断、沟通技巧、组织效能以及整体临床胜任能力，现已应用于多层次、多学科的临床教学中[6]。Mini-CEX更侧重于临床场景，将学生带到真实的环境中可提高学生的学习及思维技能和创造力。我们对普通外科实习生使用CBL联合Mini-CEX教学的方法，并测量这些干预措施对该群体学习效率和满意度的影响，以期为改进临床教学方法提供相应的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019-01—2020-01月在徐州医科大学附属医院普通外科进行临床实习的学生80名，均为5年制临床医学专业且无工作经历。随机分为实验组和对照组各40人。其中实验组男17人，女23人；平均年龄(21.80±0.99)岁。对照组中男16人，女24人；平均年龄(21.75±0.95)岁。2组实习生年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

选择6名普外科主治医师以上职称的临床教师带教，实验组和对照组学生均由这6名教师带教。教师在正式带教前进行系统的CBL及Mini-CEX培训，统一学习Mini-CEX的评分标准，并训练多次尽量使教师间测评同质化。根据《徐州医科大学临床专业本科毕业生临床实践能力考核内容与要求》外科学考试内容及评分标准，教学内容主要为：病史采集、病例分析、体格检查、医患沟通、外科无菌术、外科基本技能操作以及人文关怀。2组授课内容与时间统一。

对照组：按照常规的临床带教方式进行统一理论授课，每周固定时间举办理论小讲座或临床常见病例讨论(形式为PPT结合视频教学)。授课前教师系统备课，分别讲解病史采集、病例分析、体格检查、医患沟通、外科无菌术、外科基本技能操作及人文关怀与临床操作要点，学生听课做笔记，最后正式进入临床。根据普外科实习教学大纲，2周举办一次实践操作学习，讲授形式主要为PPT结合模拟人教学。教学过程中选用的病种为普通外科常见病与多发病为主，如急性阑尾炎、急性结石性胆囊炎、腹股沟疝等。

实验组：应用CBL联合Mini-CEX的教学方法，将学生分成5组，每组5～6名。授课前教师准备一份真实的临床病例，授课时让组间住院医师分别扮演患者、家属、接诊医生等不同角色，以案例教学方式引出疾病，最后教师结合具体案例的相应环节开展临床授课。实施CBL教学后，教师选用普外科真实的临床病例，在实际临床工作中应用Mini-CEX进行评估并及时将评估结果反馈给学生。评估中所选用的病种为普通外科常见病与多发病为主。

1.3 教学效果评估

1.3.1 考试评价

在普外科实习轮转结束后，统一参加出科考试，理论考试与实践操作考试满分均为100分，由医院教育处统一出题。

1.3.2 Mini-CEX测评

在普外科实习轮转的最后一周对实验组和对照组进行Mini-CEX测评，测评由带教老师在平时日常工作中的真实临床环境中进行，事先不告知，每次测评30 min左右。Mini-CEX测评主要包括七个方面：医疗面谈技能、体格检查、专业素质、临床判断、沟通技巧、组织效能以及整体临床胜任能力，测评中各项目分值为1～9分，1～3分为“不合格”，4～6分为“合格”，7～9分为“优秀”。

1.3.3 教学效果评价

测评考核结束后，发放教学效果评价调查问卷，主要从激发自主学习能力、提升临床思维能力、提高临床实践操作能力、增强医患沟通能力及增加团队合作能力方面进行评价。每个项目按5、4、3、2、1进行5级评分，分别计5～1分。共发放问卷80份，收回有效问卷80份。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 出科考试成绩比较

出科考试分为理论考试与临床操作能力考核，根据《徐州医科大学临床专业本科毕业生理论考试大纲》及《徐州医科大学临床专业本科毕业生临床实践能力考核内容与要求》，由医院教育处统一出题，临床操作能力考核主要包括病史采集、病例分析、体格检查、医患沟通、外科无菌术、外科基本技能操作以及人文关怀。

实验组出科理论考试成绩、实践操作考试成绩均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)(表1)。

表1 理论考试成绩与实践操作考试成绩比较分)

2.2 Mini-CEX评分比较

实验组各项评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)(表2)。

表2 Mini-CEX测评成绩比较分)

2.3 教学效果评价

实验组教学方法满意度各项目评价得分均高于对照组，差异有统计学意(P<0.01)(表3)。

表3 教学方法满意度调查结果比较分)

3 讨 论

传统教学方式延续至今仍为一种经济高效的理论授课形式，但并不适宜高年级医学生，他们需要培养高效的沟通和临床思维能力[7-8]。个人移动终端设备可帮助医学生在有限的时间内获得有效信息，允许他们积极思考和提问，指导他们获取新信息，这些都是重要的教学组成部分[9-10]。CBL和Mini-CEX旨在建立真实的医学场景，鼓励学生发挥主观能动性，从“我被教育”转变为“我想学”。随着生命科学和互联网技术的不断发展，普通外科经典理论及实践技术不断创新，实习生系统全面掌握临床理论知识与实践操作能力尤为重要。培训过程中实习生须掌握问诊技能、体检技能、沟通技能和基本临床操作程序等基本临床技能。Mini-CEX建立了真实临床场景学习模式，这种模式的特点是更切合实际的医患交流沟通，因此可实现真实场景化、现场应对从容的教学目标。同时，通过导入临床案例，CBL强调教师指导，帮助学生形成更有效的综合临床思维习惯。鉴于此，我们应用Mini-CEX结合CBL的教学方法，以期两者能够相辅相成。

CBL基础是病历分析，目的是恢复真实的临床场景，并促使学生确定和发展新的学习领域。与传统教学方法相比，CBL注重结果，注重培养学生严谨的逻辑推理能力。在真实案例中，教师提出问题，学生整合所学知识进行分析、推理，最终解决问题。CBL要求教师投入大量时间进行准备，以积累足够数量的病例支持临床教学。CBL要求教师为学生设计一系列问题进行讨论，导致学生缺乏对学习体验的主动积极参与和缺乏热情。Mini-CEX把学生放在课堂过程的中心和主导地位，要求他们在课前花大量时间准备问题和材料，更为强调学生的主观能动性；然而，缺乏教师指导可能导致学生错过教学重点，影响教学质量。我们采取Mini-CEX结合CBL的教学方法，可更好地实现促进学生有效、高质量的学习。临床带教教师应用Mini-CEX在实际临床工作中直接观察学生各方面的表现，然后通过量表评估即时反馈，能够以考促学，促进教学相长[11-12]。医学专业是一个实践性很强的专业，需要获得科学的实践经验，CBL和Mini-CEX为学习者提供了一个很好的机会，可想象自己在真实情况下与患者交流，并在类似的临床情况下表现得更好。本研究结果发现，实验组出科考核理论成绩、实践操作考核成绩、Mini-CEX量表测评得分及教学效果评价均高于对照组。

CBL联合Mini-CEX在普外科临床教学中有以下优点：①CBL通过临床真实事件，实习医师能够角色扮演直接进行体验，能够很好的提高临床胜任能力[13]；②教学过程中真实临床事件的发生、发展能够有效提升实习医师形象思维能力；③教学环境宽松和谐，能有效提升实习医师学习积极性，通过轮流角色扮演，兼顾各个环节，激发自身潜能，明确自身不足[14]；④带教老师应用Mini-CEX实时反馈，达到以点带面的效果，不但让实习医师熟练地掌握普通外科中临床实践的重点内容，还能够举一反三掌握其他知识，能够全面判断住院医师对相关知识的掌握程度[15]；⑤CBL与Mini-CEX相结合在课程理解能力、沟通能力、临床思维能力、自学能力、团队合作能力和知识吸收能力等方面对学生产生了积极影响。

传统临床带教模式注重统一性和规范性，在一定程度上可能会导致住院医师在实际临床工作中过于重理论轻实践。CBL联合Mini-CEX作为一种新的临床教学模式可有效提高实习生学习效果和临床技能，但仍需进一步深入探讨研究完善。