缺血后适应对急性ST段抬高型心肌梗死患者再灌注损伤及内皮功能的影响

魏林林 刘东亮 董艳彩

漯河市中心医院(河南 漯河 462000)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)是指具有持续性的缺血性胸痛,持续时间不小于20分钟,且特有的血清心肌坏死标记物的浓度为异常升高状态,心电图表现为特有的ST段抬高的一类急性心肌梗死性疾病。临床上针对STEMI患者的梗死部位主要以经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗为主,可以改善梗死区域的心肌状态,目前主要采用冠脉注入替罗非班以调节STEMI患者的血管内皮因子水平,但可能引起再灌注心律失常的发生[1]。研究[2]表明,缺血后适应((ischemic postconditioning,IPOC)治疗STEMI患者可调节心功能,改善再灌注损伤。本研究旨在探讨IPOC对STEMI患者再灌注损伤及内皮功能的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2018年1月至2019年6月期间所收治的86例STEMI患者作为研究对象,采用随机数字表法分为对照组和观察组。对照组43例,男28例,女15例;年龄42～65(53.57±9.34)岁;PCI时间20～43(31.56±9.43)min;梗死相关动脉(infarct related artery,IRA)类型为左前降支18例,左回旋支11例,右冠状动脉14例。观察组43例,男26例,女17例;年龄45～68(56.54±9.42)岁;PCI时间20～43(31.54±9.51)min;IRA类型为左前降支19例,左回旋支8例,右冠状动脉16例。两组STEMI患者在年龄、性别等方面经比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。经心肌损伤标志物、心电图等检查纳入符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》[3]STEMI的诊断标准,年龄42～68岁。排除近半年内有PCI史,妊娠或哺乳期妇女等。本研究经我院医学伦理委员会审核并给予批准。

1.2方法 两组患者均采用桡动脉途径行PCI,仅处理IRA。

1.2.1 对照组 给予替罗非班。PCI穿刺成功后经鞘管给予普通肝素 70U/kg,于指引导丝通过IRA闭塞病变后在3min内向冠脉内注入盐酸替罗非班氯化钠注射液(武汉远大制药集团有限公司,国药准字H20041165,规格:100mL∶5mg)以25μg/kg,并保持0.075～0.15μg/(kg·min)的输注速度,维持24～36h。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上给予IPOC。于导丝通过IRA闭塞段之后,立即采用球囊以约为600kPa 的压力促使IRA充盈阻塞,保持30s,待压力下降到0kPa时,30s行再灌注,循环3次,然后按照对照组的方法输注替罗非班,维持24～36h。

两组均术后随访3个月。

1.3观察指标 (1)内皮功能:分别于术前、术后1周同时间抽取两组患者空腹静脉血4mL,3000r/min离心8min,分离血清,硝酸还原酶试剂盒(上海沪峥生物科技有限公司)测定一氧化氮(nitric oxide,NO),放射免疫试剂盒(南京信帆生物科技有限公司)测定内皮素-1(endothelin-1,ET-1),免疫组化试剂盒(北京百奥莱科技有限公司)测定蛋白酶激活受体1(protease activated receptors,PAR-1),酶联免疫吸附试剂盒(上海笃玛生物科技有限公司)测定血管性血友病因子(von Willebrand factor,vWF)水平。

(2)再灌注损伤:比较两组患者再灌注损伤情况。包括术后2h发生再灌注心律失常发生情况、心肌即刻灌注情况;分别于术后24h、术后1周抽取两组患者清晨空腹静脉血各1mL,2800r/min离心10min,分离血清,免疫抑制试剂盒(贝克曼库尔特商贸(中国)有限公司)测定肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB,CK-MB)水平,酶联免疫试剂盒(上海晶抗生物工程有限公司)测定N末端B型脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)水平。

2 结果

2.1内皮功能 两组术后1周末ET-1、PAR-1、vWF水平较术前降低,观察组低于对照组;NO水平较术前升高,观察组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组STEMI患者在术前、术后1周末内皮功能比较

2.2再灌注损伤 观察组术后2 h再灌注心律失常发生率2.33%(1/43)低于对照组的6.98%(3/43),差异无统计学意义(P>0.05);观察组术后心肌即刻灌注发生率2.33%(1/43)低于对照组的9.30%(4/43),差异无统计学意义(P>0.05);观察组术后24h CK-MB水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组术后1周NT-proBNP水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组STEMI患者术后的再灌注损伤情况比较

3 讨论

STEMI患者在发病前常自觉乏力,感觉胸部憋闷不适,稍加活动便觉得心悸、烦躁,甚至出现气急、心绞痛等前驱症状,随之感觉疼痛,并于安静或睡眠状态下自觉疼痛加重,甚至出现发热的情况,可伴有恶心、呕吐和上腹胀痛等消化道反应,严重者可能出现呼吸困难,甚至休克。STEMI多发于既往有冠状动脉基础病变的患者,部分糖尿病病人或老年人起初无疼痛感,而75%～95%的患者多伴有心律失常,且多发生于起病后1～2周内,尤其24小时内。现临床上多采用替罗非班可调节STEMI的心功能,但血管内皮功能调控不佳[4]。研究[5]表明,IPOC治疗STEMI患者可改善内皮因子水平,调控心功能指标。

STEMI患者由于行PCI术,促使其血管内皮细胞中的可溶性细胞黏附因子1及可溶性血管细胞黏附分子1的表达上调,导致患者的白细胞粘附分子与细胞及血管间的粘附分子产生相互作用,致使血管内皮细胞受损[6]。结果示两组术后1周末ET-1、PAR-1、vWF水平较术前降低,观察组低于对照组;NO水平较术前升高,观察组高于对照组,表明IPOC可改善行PCI术的STEMI患者的血管内皮功能。替罗非班参与内皮细胞血小板的相互作用,诱导白细胞介素 1激活通路的爆发,促使趋化和粘附内皮细胞的活动增加,减少内皮细胞凋亡,进而改善内皮因子水平[7]。而IPOC可促使细胞内环境与细胞外环境之间处于酸碱相对平衡的状态,促使线粒体通透性转换孔道的通道减少,拮抗心肌细胞的凋亡进程,降低缺血再灌注损伤,促使血管内皮细胞的黄嘌呤氧化酶途径以及线粒体细胞色素氧化酶系统等产生氧自由基的能力减弱,降低血管内皮的损伤,改善血管内皮因子水平[8]。说明IPOC联合替罗非班对行PCI术的STEMI患者可更显著调节血管内皮功能。

STEMI患者由于长时间缺血,引起其血管内皮功能失常,促使内皮细胞伪足与膜结合,并且二者产物致使毛细血管管腔处于异常闭塞状态,而血管内红细胞异常填充巨大的内皮细胞间隙,加之激活中性粒细胞,促使大量炎性因子及氧自由基释放,引起缺血再灌注损伤[9]。替罗非班可拮抗纤维蛋白原与糖蛋白Ⅱb / Ⅲa 受体的结合,抑制血小板聚集,拮抗血小板交联,降低炎症因子、粘附因子及趋化因子的释放,拮抗缩血管物质的分泌,进而减轻缺血再灌注损伤[10]。IPOC通过将阿片样物质激活,促使内源性腺苷释放以及内源性NO分泌增多,而且促使组织因子的表达下调,将细胞膜表面受体激活,促使MEK1/2-ERK1/2 信号通路以及PI3K-Alt信号转导通路两条再灌注损伤补救激酶的通路被激活,并且可维持细胞内外酸碱平衡,降低炎性因子的分泌以及活性氧的释放,促使线粒体通透性转换孔道的开放处于抑制状态,降低缺血再灌注损伤的发生[11]。结果示观察组术后24h CK-MB水平低于对照组;观察组术后1周NT-proBNP水平低于对照组,表明IPOC联合替罗非班治疗行PCI术的STEMI患者更有效改善再灌注损伤状态。

综上所述,IPOC对STEMI患者可通过激活再灌注损伤补救激酶的通路以改善缺血再灌注损伤,调节血管内皮因子水平,疗效优于替罗非班,值得临床推广应用。