微创钢板接骨术和交锁髓内钉内固定术治疗肱骨干骨折的疗效比较

许志贤,何武兵,柯 铁,张旭鸣,张永发

福建医科大学省立临床医学院,福建省立医院急诊外科,福州 350001

肱骨干骨折是临床较为常见的肢体损伤之一，占创伤所致全身骨折的4%～5%，占肱骨所有骨折的20%[1]。肱骨干骨折的治疗方法很多，目前仍存在争议[2-4]，非手术治疗容易发生肩周炎、关节僵硬、桡神经损伤、骨不愈合或骨畸形愈合等并发症[3，5-7]。切开复位钢板内固定术是骨科医师较多采用的手术方式，但传统切开复位内固定术(open reduction and internal fixation,ORIF)由于骨折端软组织剥离面大，较大破坏骨折端血运，容易并发感染及骨折不愈合。随着内固定器械的不断更新及手术技术的提高，微创手术技术被广泛应用于临床，其中微创钢板接骨术(minimal invasive plate osteosynthesis,MIPO)、闭合复位髓内钉固定是目前较为流行的微创技术。交锁髓内钉(locked intramedullary nail,LIN)具有微创、保护血运、生物力学稳定等优势[8-9]，但部分肱骨干骨折患者经髓内钉固定术后并发肩关节疼痛。MIPO具有创伤小、骨折端血供破坏小、骨折易于愈合等优点，越来越多应用于治疗长骨骨折。然而，由于肱骨干周围特殊的解剖结构，MIPO技术在肱骨干骨折治疗中的应用受到限制。本研究回顾性分析2013年2月—2020年5月笔者科室所收治的肱骨干骨折病例，探讨MIPO和顺行LIN内固定术在闭合性肱骨干骨折的临床疗效。

临床资料

1一般资料

纳入标准：(1)创伤所致的肱骨干骨折；(2)闭合性骨折；(3)年龄≥18岁；(4)骨折AO 分型为A、B、C型；(5)无手术禁忌证。排除标准：(1)陈旧性骨折；(2)病理性骨折；(3)严重多发性损伤；(4)合并同侧上肢骨折；(5)合并神经血管损伤；(6)既往存在肩肘关节功能障碍。

本组66例，微创钢板组32例，髓内钉组34例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究获福建省立医院医学伦理委员会批准(K2021-07-039)，患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

2手术方法

微创钢板组：麻醉成功后，患者取平卧位，肩关节外展30°～50°，肘关节屈曲60°，前臂旋后。取肱骨近、远端两切口。近端取切口经胸大肌三角肌间隙入路，将三角肌牵向外侧，胸大肌、肱二头肌牵向内侧，经肱二头肌-三角肌间隙分离至肱骨，显露肱骨大结节嵴及肱骨干近端前缘。远侧于肘横纹上方3cm处向近端取肱骨前侧切口，注意保护前臂外侧皮神经，显露肱二头肌长头-肱肌间隙，向内侧牵开肱二头肌，纵行劈开肱肌至肱骨骨面，牵开肱肌外侧部分以保护桡神经，显露肱骨远段。自近端切口向远端切口经肌下、骨膜外间隙建立骨膜外隧道，C臂机引导下，前臂旋后位牵引复位骨折端，纠正旋转、成角畸形，根据骨折类型经肱骨前方骨膜外隧道于肱骨干前外侧植入锁定加压接骨板(locking compression plate,LCP，瑞士Synthes)或肱骨近端内锁定系统(proximal humeral internal locking system,PHILOS，瑞士Synthes)。C臂机确定钢板近端高度，不影响肩关节活动，远端位于冠状窝上，不影响肘关节屈曲，近端远端各植入普通螺钉1枚，确认钢板贴紧骨面，骨折两端至少各以3枚双皮质锁定螺钉固定，较大楔形骨块经皮打入普通螺钉固定，必要时小切口辅助复位楔形骨块，注意避开桡神经走径。再次C臂机确认骨折对位对线及钢板位置，被动活动关节无受限，骨折端稳定，术野止血、冲洗，放置引流，闭合切口。

髓内钉组：患者麻醉满意后，取平卧位，肩背部略垫高，取肩峰下三角肌入路，于肩峰前缘外侧取3cm切口，逐层切开，肩峰前外侧缘纵行劈开三角肌，牵开三角肌肌腹，显露肩袖，纵行切开肩袖，缝线悬吊边缘予以保护。显露肱骨头外侧部分及肱骨大结节，取肱骨头关节面边缘与肱骨大结节内侧交界处为进针点，C臂机正侧位透视均满意后，依次开口，插入导针，闭合复位骨折端，确认导针通过骨折端，远端达至肱骨髁上水平。根据术前测量，逐号扩髓，顺行插入合适型号的髓内钉(瑞士Synthes)。再次透视确认髓内钉位置及骨折端复位满意后，近远端在瞄准架引导下各以锁定螺钉固定，注意回敲骨折端加压。再次透视确认锁钉位置。被动活动肩关节，关节旋转无受限，无肩峰撞击。冲洗伤口，缝合肩袖，闭合切口。

3术后处理

4观察指标

收集两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间，术后并发症情况、末次随访时患肢功能情况。肩关节功能评估采用Neer评分[10]，肘关节功能采用Mayo评分[11]，关节功能由同一组医师进行评估。

5统计学分析

结 果

微创钢板组术中出血量更少(P<0.05)；两组手术时间、住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。术后定期复查X线片，两组均无内固定失效，均无骨畸形愈合或骨不愈合，微创钢板组骨折愈合时间短于髓内钉组(P<0.05)。术后12个月末次随访时微创钢板组肩关节功能Neer评分更高(P<0.05)；肘关节功能Mayo评分比较，两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。典型病例见图1、2。

66例患者术后随访 12～15个月，平均13.2个月。髓内钉组并发开口处切口感染1例，经引流后愈合，微创钢板组术后未发生切口感染，差异无统计学意义(P>0.05)；髓内钉组并发医源性桡神经损伤2例，微创钢板组1例，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，经对症治疗及营养神经后，术后半年，功能均完全恢复；两组均未并发前臂外侧皮神经损伤；髓内钉组术后4例出现肩关节疼痛，微创钢板组无并发肩关节痛，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后总并发症比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者观察指标比较

表3 两组患者术后并发症比较(n)

图1 患者男性，38岁，道路交通伤致肱骨干骨折，行闭合复位髓内钉内固定。a.术前X线片；b、c.术后第3天X线片

图2 患者女性，57岁，摔伤致肱骨干骨折，行微创钢板接骨术。a、b术前X线片；c.术后第2天X线片

讨 论

肱骨干骨折的治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。手术治疗包括钢板、髓内钉及外固定架。其中钢板内固定能良好控制骨折端的对位、对线，可以通过加压功能对骨折端实行加压，对肩肘关节功能影响小，被认为是肱骨干骨折手术治疗的金标准[12]。但传统肱骨干骨折切开复位钢板内固定术需显露桡神经，容易并发桡神经损伤，文献报道切开复位并发医源性桡神经损伤发生率为5.1%～17.6%[13]。同时，切开复位需分离骨折端周围软组织，对骨折端血供破坏较大，骨不愈合及感染发生率增加，文献报道切开复位并发骨不愈合率为5.8%[14]。

由于切开复位钢板内固定存在的缺陷，越来越多骨科医师应用微创技术治疗肱骨干骨折。髓内钉内固定术及MIPO是常用的两种微创技术。髓内钉内固定术具有更佳的生物力学性能，不产生应力遮挡，复位固定过程中不破坏骨折断端血供，可以缩短骨折愈合时间，利于肢体早期功能锻炼[15-17]，本组资料无一例出现固定失效，术后患肢功能评价较好，与文献报道相符。但研究资料[15，18]也显示，顺行髓内钉内固定治疗肱骨干骨折术后并发肩关节撞击、疼痛的概率较高，本组资料亦有4例术后并发肩关节疼痛，术后并发症与微创钢板组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

1）由于生产力的发展，工业的不断进步，或者产品的更新换代，他们的就业岗位是不断变化的，需要高职生具有很强的适用能力来快速满足换岗要求。因此，要用动态的眼光来研究他们的就业岗位，传统的一个人在一个岗位静态工作几十年的状态将不复存在。

MIPO是另一种微创技术，该技术具有骨折端组织破坏小、骨折愈合率高等优点。随着器械的更新及微创技术的发展，MIPO越来越广泛地被应用于临床。2004年，Livani和Belangero[19]首先报道通过近远端两切口利用钢板桥接技术治疗肱骨干骨折，取得满意的效果。Kobayashi 等[20]通过研究发现,相比切开复位内固定，MIPO具有相同骨折愈合率，但术后关节功能评分更高，术中桡神经损伤发生率更低。但由于肱骨干周围特殊的解剖结构，MIPO技术并未在肱骨干骨折治疗中被广泛应用。本组研究应用MIPO技术治疗32例肱骨干骨折，与髓内钉组比较，术中出血量、骨折愈合时间、术后肩关节功能评分，差异有统计学意义，治疗效果满意，术后未并发肩关节疼痛，并发症与髓内钉组比较，差异有统计学意义，结果与上述文献报道相符。

以下是笔者在操作过程中的体会。

首先，经肱骨前方入路前外侧置板的安全性问题。上臂解剖显示，肱骨干前缘平坦，无肌肉附着，无重要的神经、血管经过，钢板易于插入[21]。同时，桡神经不经过肱骨干前方走行，前内方有肱肌外侧部的保护，避免了钢板对桡神经造成卡压。本研究微创钢板组仅1例并发桡神经损伤，术后半年神经功能完全恢复，考虑骨折复位过程中损伤可能。本组资料显示，经肱骨前方入路前外侧置板是安全的。

其次，肌下隧道的制备。本研究通过近远侧两个切口建立肌下隧道，为钢板桥接准备通道，部分患者需剥离部分三角肌止点。有学者认为损伤三角肌部分止点将对肩关节外展功能造成影响[22]，但更多学者认为，剥离小部分三角肌止点，不影响肩关节功能[23-24]。本研究仅在少部分上臂肌肉较发达的患者剥离三角肌止点前部，术后关节功能评分优秀，支持剥离部分三角肌止点不影响关节功能的观点。

再者，医源性桡神经损伤并发症的避免。肱骨骨折微创手术常见的并发症之一是桡神经损伤，文献报道MIPO治疗肱骨干骨折桡神经损伤发生率达18%[25]。本研究患者中，MIPO组并发医源性桡神经损伤仅1例。可能与如下因素有关：(1)术中保持前臂完全旋后，此时，桡神经移向外侧，距离肱骨及钢板最远，可以降低桡神经损伤的风险[26]；(2)显露远侧骨端时，纵行将肱肌正中剖开，显露肱骨远端前表面，将肱肌外侧半拉向外侧以保护桡神经；(3)避免桡神经紧贴的骨面置钉。研究[27]显示桡神经在肱骨内上髁上方(20.7±1.2)cm自内上向外下方绕过肱骨干后侧面至肱骨外上髁上方(14.2±0.6)cm。应避免在此区域自前向后置钉。

综上所述，MIPO与顺行LIN内固定术均可用于治疗肱骨干骨折。应用MIPO技术骨折愈合时间更短、术后肩关节功能更优、术后并发症更少。由于本研究例数有限，日后将在临床工作中积累更多病例数，获得更为全面的数据，为MIPO技术在肱骨干骨折的治疗评价提供参考。

作者贡献声明：许志贤：论文撰写、修改及审校、参与手术、资料搜集；张永发：资料收集、论文撰写、文献检索；柯铁、张旭鸣：术前评估及手术操作、病例资料整理及统计学分析、研究(内容)设计；何武兵：研究指导、论文修改、经费支持、病例随访、数据整理